PANGKAJENE SIDENRENG, SEPTEMBER 2023

KEPADA
YTH. BUPATI SIDENRENG RAPPANG
DI
PANGKAJENE SIDENRENG

I. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA : (lengkap sesuai ijazah)
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : (lengkap sesuai ijazah)
C. JENIS KELAMIN : Pria / Wanita *)
D. AGAMA : ....................................................
E. PENDIDIKAN/JURUSAN : (sesuai ijazah)
F. JABATAN YANG DILAMAR : ................................**) (sesuai formasi)
G. PEKERJAAN SEKARANG : TIDAK ADA
H. ALAMAT LENGKAP : (lengkap sesuai KTP)

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR

DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON APARATUR SIPIL NEGARA PADA
PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN ANGGARAN
2023.

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA

LAMPIRKAN DOKUMEN YANG DIUNGGAH DI https://sscasn.bkn.go.id
TERDIRI DARI:
1. PAS FOTO TERBARU PAKAIAN FORMAL DENGAN LATAR BELAKANG
MERAH;
2. IJAZAH ASLI;
3. TRANSKRIP NILAI ASLI;
4. KARTU TANDA PENDUDUK;
5. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN;
6. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA PPPK (MINIMAL 2
TAHUN);
7. BUKTI PENGALAMAN KERJA DI INSTANSI;
8. SERTIFIKAT KOMPETENSI WAJIB TAMBAHAN;
9. SERTIFIKAT TAMBAHAN NILAI PPPK;
10. SURAT TANDA REGISTER (STR) TENAGA KESEHATAN;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA

DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI
KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA
SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CASN
PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN ANGGARAN
2023. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH

HORMAT SAYA,
Tanda Tangan
e-meterai

NAMA PELAMAR
Catatan :
▪ Poin lampiran disesuaikan dengan Syarat Umum dan syarat Khusus masing-masing jabatan yang di lamar di
SSCASN
▪ Surat Lamaran DITULIS TANGAN

▪ Ditulis di atas kerta Polos (Legal)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS,
PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi
Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Pangkajene Sidenreng, September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-meterai Tanda Tangan

Nama Pelamar
 Contoh Surat Pengalaman Kerja pada Instansi

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan bahwa Saudara(i) :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja :

1. Benar telah bekerja pada ........... sebagai.................terhitung mulai

tanggal … sampai dengan ….secara nyata dan paling singkat selama 2
(dua) tahun/terus menerus*)
2. Memiliki pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan
fungsional yang dilamar, dengan rincian tugas/pekerjaan sebagai
berikut:
a. .........
b. .........
c. ...dst...
3. Selama bekerja sebagai.......................memiliki disiplin, dedikasi dan
integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.

Pangkajene Sidenreng, ......... September 2023

Jabatan ........
e-
tanda
matera
i
Stem Nama

*) pilih salah satu.

Untuk Tenaga Non ASN terus menerus, sedangkan pelamar umum paling
singkat 2 tahun
 Contoh Surat Keterangan Aktif Bekerja pada Instansi

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan bahwa Saudara(i) :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja :

masih aktif melaksanakan tugas sebagai .................................... 1) di

Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang selama ………. Tahun, ……… bulan
2
) mulai tanggal ……………...3) sampai dengan surat keterangan ini dibuat.

Demikian surat keternag ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya

Pangkajene Sidenreng, ......... September 2023

Jabatan ........
e- tanda
matera
i
Stem Nama

*) Dibuat bagi pelamar kategori kebutuhan khusus

1) Nama jabatan perlamar saat ini di unit kerja yang di tempati

2) Masa kerja Pelamar di pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang
3) Tanggal mulai melaksanakan tugas di Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang
4) Nama jabatan Pimpinan unit kerja yang mengeluarkan surat pernyataan
CONTOH SURAT KETERANGAN DISABILITAS