PUSKESMAS TALLUNGLIPU PUSKESMAS TALLUNGLIPU

Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara
email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com
Nama Dokter :dr. Dwi Wirgahayu tanggal: ………………… Nama Dokter dr. Dwi Wirgahayu tanggal: …………………
SIP : 091/SIP.DR/DPMPTSP/VII/2022 Poli : UMUM SIP : 091/SIP.DR/DPMPTSP/VII/2022 Poli : UMUM
NO resep :…………………………………. NO resep :………………………………….
ALERGI obat: ALERGI obat:
RESEP
R/ RESEP
R/

No RM :…………………………………. Paraf Dokter No RM :…………………………………. Paraf Dokter

Nama Pasien :…………………………………… Nama Pasien :……………………………………
TTL :………………………….L/P BB: …………..kg TTL :………………………….L/P BB: …………..kg
No.BPJS : No.BPJS :

PUSKESMAS TALLUNGLIPU PUSKESMAS TALLUNGLIPU

Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara
email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com
Nama Dokter : dr. Dwi Wirgahayu tanggal: ………………… Nama Dokter : dr. Dwi Wirgahayu tanggal: …………………
SIP : 091/SIP.DR/DPMPTSP/VII/2022 Poli : UMUM SIP : 091/SIP.DR/DPMPTSP/VII/2022 Poli : UMUM
NO resep :…………………………………. NO resep :………………………………….
ALERGI obat: ALERGI obat:
RESEP RESEP
R/ R/

No RM :…………………………………. Paraf Dokter No RM :…………………………………. Paraf Dokter

Nama Pasien :…………………………………… Nama Pasien :……………………………………
UMUR :………………………….L/P BB: …………..kg UMUR :………………………….L/P BB: …………..kg
No.BPJS : No.BPJS :
 FORMULIR PENGKAJIAN RESEP FORMULIR PENGKAJIAN RESEP

PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut

KELENGKAPAN PENULISAN R/ KELENGKAPAN PENULISAN R/
* nama dokter * nama dokter
*tanggal R/ *tanggal R/
*SIP dokter *SIP dokter
*identitas pasien (nama, tgl lahir) *identitas pasien (nama, tgl lahir)
kejelasan tulisan resep kejelasan tulisan resep
BB untuk Px anak BB untuk Px anak
FARMASETIS FARMASETIS
*nama, bentuk, kekuatan, jumlah *nama, bentuk, kekuatan, jumlah
obat obat
*signa/aturan pakai *signa/aturan pakai
FARMASI KLINIS FARMASI KLINIS
Tepat obat Tepat obat
tepat dosis tepat dosis
tepat rute tepat rute
tepat waktu tepat waktu
duplikat duplikat
alergi obat alergi obat
interaksi obat interaksi obat
kontra indikasi kontra indikasi

paraf Apoteker/TTK paraf Apoteker/TTK

PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN

ya tidak ket/tindak lanjut ya tidak ket/tindak lanjut
nama obat dengan resep nama obat dengan resep
jumlah dosis dengan resep jumlah dosis dengan resep
rute dengan resep rute dengan resep
waktu dan frekuensi pemberian waktu dan frekuensi pemberian
dengan resep dengan resep

paraf penelaah paraf penelaah

penyerahan obat penyerahan obat

FORMULIR PENGKAJIAN RESEP FORMULIR PENGKAJIAN RESEP

PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut

KELENGKAPAN PENULISAN R/ KELENGKAPAN PENULISAN R/
* nama dokter * nama dokter
*tanggal R/ *tanggal R/
*SIP dokter *SIP dokter
*identitas pasien (nama, tgl lahir) *identitas pasien (nama, tgl lahir)
kejelasan tulisan resep kejelasan tulisan resep
BB untuk Px anak BB untuk Px anak
FARMASETIS FARMASETIS
*nama, bentuk, kekuatan, jumlah *nama, bentuk, kekuatan, jumlah
obat obat
*signa/aturan pakai *signa/aturan pakai
FARMASI KLINIS FARMASI KLINIS
Tepat obat Tepat obat
tepat dosis tepat dosis
tepat rute tepat rute
tepat waktu tepat waktu
duplikat duplikat
alergi obat alergi obat
interaksi obat interaksi obat
kontra indikasi kontra indikasi

paraf Apoteker/TTK paraf Apoteker/TTK

PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN

ya tidak ket/tindak lanjut ya tidak ket/tindak lanjut
nama obat dengan resep nama obat dengan resep
jumlah dosis dengan resep jumlah dosis dengan resep
rute dengan resep rute dengan resep
waktu dan frekuensi pemberian waktu dan frekuensi pemberian
dengan resep dengan resep

paraf penelaah paraf penelaah

penyerahan obat penyerahan obat
 PUSKESMAS TALLUNGLIPU PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara
email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com

Nama Bidan : tanggal: ………………… Nama Bidan : tanggal: …………………

SIP : Poli : KIA SIP : Poli : KIA
NO resep :…………………………………. NO resep :………………………………….

ALERGI obat: ALERGI obat:

RESEP RESEP
R/ R/

No RM :…………………………………. Paraf Dokter No RM :…………………………………. Paraf Dokter

Nama Pasien :…………………………………… Nama Pasien :……………………………………

TTL :………………………….L/P BB: …………..kg TTL :………………………….L/P BB: …………..kg

No.BPJS : No.BPJS :

PUSKESMAS TALLUNGLIPU PUSKESMAS TALLUNGLIPU

Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara
email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com

Nama Bidan : tanggal: ………………… Nama Bidan : tanggal: …………………

SIP : Poli : KIA SIP : Poli : KIA
NO resep :…………………………………. NO resep :………………………………….

ALERGI obat: ALERGI obat:

RESEP RESEP
R/ R/

No RM :…………………………………. Paraf Dokter No RM :…………………………………. Paraf Dokter

Nama Pasien :…………………………………… Nama Pasien :……………………………………

UMUR :………………………….L/P BB: …………..kg UMUR :………………………….L/P BB: …………..kg

No.BPJS : No.BPJS :
 FORMULIR PENGKAJIAN RESEP FORMULIR PENGKAJIAN RESEP

PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut

KELENGKAPAN PENULISAN R/ KELENGKAPAN PENULISAN R/
* nama dokter * nama dokter
*tanggal R/ *tanggal R/
*SIP dokter *SIP dokter
*identitas pasien (nama, tgl lahir) *identitas pasien (nama, tgl lahir)
kejelasan tulisan resep kejelasan tulisan resep
BB untuk Px anak BB untuk Px anak
FARMASETIS FARMASETIS
*nama, bentuk, kekuatan, jumlah *nama, bentuk, kekuatan, jumlah
obat obat
*signa/aturan pakai *signa/aturan pakai
FARMASI KLINIS FARMASI KLINIS
Tepat obat Tepat obat
tepat dosis tepat dosis
tepat rute tepat rute
tepat waktu tepat waktu
duplikat duplikat
alergi obat alergi obat
interaksi obat interaksi obat
kontra indikasi kontra indikasi

paraf Apoteker/TTK paraf Apoteker/TTK

PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN

ya tidak ket/tindak lanjut ya tidak ket/tindak lanjut
nama obat dengan resep nama obat dengan resep
jumlah dosis dengan resep jumlah dosis dengan resep
rute dengan resep rute dengan resep
waktu dan frekuensi pemberian waktu dan frekuensi pemberian
dengan resep dengan resep

paraf penelaah paraf penelaah

penyerahan obat penyerahan obat

FORMULIR PENGKAJIAN RESEP FORMULIR PENGKAJIAN RESEP

PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut

KELENGKAPAN PENULISAN R/ KELENGKAPAN PENULISAN R/
* nama dokter * nama dokter
*tanggal R/ *tanggal R/
*SIP dokter *SIP dokter
*identitas pasien (nama, tgl lahir) *identitas pasien (nama, tgl lahir)
kejelasan tulisan resep kejelasan tulisan resep
BB untuk Px anak BB untuk Px anak
FARMASETIS FARMASETIS
*nama, bentuk, kekuatan, jumlah *nama, bentuk, kekuatan, jumlah
obat obat
*signa/aturan pakai *signa/aturan pakai
FARMASI KLINIS FARMASI KLINIS
Tepat obat Tepat obat
tepat dosis tepat dosis
tepat rute tepat rute
tepat waktu tepat waktu
duplikat duplikat
alergi obat alergi obat
interaksi obat interaksi obat
kontra indikasi kontra indikasi

paraf Apoteker/TTK paraf Apoteker/TTK

PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN

ya tidak ket/tindak lanjut ya tidak ket/tindak lanjut
nama obat dengan resep nama obat dengan resep
jumlah dosis dengan resep jumlah dosis dengan resep
rute dengan resep rute dengan resep
waktu dan frekuensi pemberian waktu dan frekuensi pemberian
dengan resep dengan resep
 paraf penelaah paraf penelaah
penyerahan obat penyerahan obat
 PUSKESMAS TALLUNGLIPU PUSKESMAS TALLUNGLIPU
Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara
email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com

Nama Dokter : dr. Dwi Ratih Putri tanggal: ………………… Nama Dokter : dr. Dwi Ratih Putri tanggal: …………………
SIP 029/SIP.DG/DPMPTSP/IX/2022 Poli : GIGI SIP 029/SIP.DG/DPMPTSP/IX/2022 Poli : GIGI
NO resep :…………………………………. NO resep :………………………………….

ALERGI obat: ALERGI obat:

RESEP
R/ RESEP
R/

No RM :…………………………………. Paraf Dokter No RM :…………………………………. Paraf Dokter

Nama Pasien :…………………………………… Nama Pasien :……………………………………

TTL :………………………….L/P BB: …………..kg TTL :………………………….L/P BB: …………..kg

No.BPJS : No.BPJS :

PUSKESMAS TALLUNGLIPU PUSKESMAS TALLUNGLIPU

Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara Jl. PorosTallunglipu- Parinding, Kec. Tallunglipu -Toraja Utara
email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com email : Puskesmastallunglipu22@gmail.com

Nama Dokter : dr. Dwi Ratih Putri tanggal: ………………… Nama Dokter : dr. Dwi Ratih Putri tanggal: …………………
SIP 029/SIP.DG/DPMPTSP/IX/2022 Poli : GIGI SIP 029/SIP.DG/DPMPTSP/IX/2022 Poli : GIGI
NO resep :…………………………………. NO resep :………………………………….

ALERGI obat: ALERGI obat:

RESEP RESEP
R/ R/

No RM :…………………………………. Paraf Dokter No RM :…………………………………. Paraf Dokter

Nama Pasien :…………………………………… Nama Pasien :……………………………………

UMUR :………………………….L/P BB: …………..kg UMUR :………………………….L/P BB: …………..kg

No.BPJS : No.BPJS :
 FORMULIR PENGKAJIAN RESEP FORMULIR PENGKAJIAN RESEP

PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut

KELENGKAPAN PENULISAN R/ KELENGKAPAN PENULISAN R/
* nama dokter * nama dokter

*tanggal R/ *tanggal R/
*SIP dokter *SIP dokter
*identitas pasien (nama, tgl lahir) *identitas pasien (nama, tgl lahir)
kejelasan tulisan resep kejelasan tulisan resep
BB untuk Px anak BB untuk Px anak
FARMASETIS FARMASETIS
*nama, bentuk, kekuatan, jumlah *nama, bentuk, kekuatan, jumlah
obat obat

*signa/aturan pakai *signa/aturan pakai

FARMASI KLINIS FARMASI KLINIS
Tepat obat Tepat obat
tepat dosis tepat dosis
tepat rute tepat rute
tepat waktu tepat waktu
duplikat duplikat
alergi obat alergi obat
interaksi obat interaksi obat
kontra indikasi kontra indikasi

paraf Apoteker/TTK paraf Apoteker/TTK

PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN

ya tidak ket/tindak lanjut ya tidak ket/tindak lanjut
nama obat dengan resep nama obat dengan resep
jumlah dosis dengan resep jumlah dosis dengan resep
rute dengan resep rute dengan resep

waktu dan frekuensi pemberian waktu dan frekuensi pemberian

dengan resep dengan resep

paraf penelaah paraf penelaah

penyerahan obat penyerahan obat

FORMULIR PENGKAJIAN RESEP FORMULIR PENGKAJIAN RESEP

PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut PENGKAJIAN ya tidak ket/tindak lanjut

KELENGKAPAN PENULISAN R/ KELENGKAPAN PENULISAN R/
* nama dokter * nama dokter

*tanggal R/ *tanggal R/
*SIP dokter *SIP dokter
*identitas pasien (nama, tgl lahir) *identitas pasien (nama, tgl lahir)
kejelasan tulisan resep kejelasan tulisan resep
BB untuk Px anak BB untuk Px anak
FARMASETIS FARMASETIS
*nama, bentuk, kekuatan, jumlah *nama, bentuk, kekuatan, jumlah
obat obat

*signa/aturan pakai *signa/aturan pakai

FARMASI KLINIS FARMASI KLINIS
Tepat obat Tepat obat
tepat dosis tepat dosis
tepat rute tepat rute
tepat waktu tepat waktu
duplikat duplikat
alergi obat alergi obat
interaksi obat interaksi obat
kontra indikasi kontra indikasi
 paraf Apoteker/TTK paraf Apoteker/TTK

PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN PENGKAJIAN SEBELUM DISERAHKAN

ya tidak ket/tindak lanjut ya tidak ket/tindak lanjut
nama obat dengan resep nama obat dengan resep
jumlah dosis dengan resep jumlah dosis dengan resep
rute dengan resep rute dengan resep

waktu dan frekuensi pemberian waktu dan frekuensi pemberian

dengan resep dengan resep

paraf penelaah paraf penelaah

penyerahan obat penyerahan obat