iCard QUESTIONNAIRE SOURCE DE RICHESSE En raison de cettaines exigences lgalesspécifiques, afin de prendre en charge votre demande d ouverture de compte et/ou de maintenir votre compte, nous sommes obliges tablr vos source d actif de richesee. Les sources d actif de vichesse) peuvent étre décrites comme des activités qui ont accumule intégralté des biens dela personne concemnée et diferent de Tergine des fonds quitransiteratent parle compte ouvert. La propriété ener peut avoir été acquiseauprés de plusieurs sources sur une période de temps, st tous es datalls ncessaites de ces derneres doivent ete fourns afin dviter autres retards dans ouverture de votre compte. Lasource de richosse doit tv déclanée pour le tiulaie du compte ste damier est une personne physique, ou pout ls) beneficial) eects) ultimo, danse caso Te tituite du compte ost une personne mera DECLARANT. (Prénom /nom de familla) Numéro scal ou autre numéro cidentification personnel similaice: SS Place d'dentité officielle! numéro de place didentité/dlives la date/autorté de délivrance) Adresse enregistrée: ee (PaysivillefRue ou similaire) Nationalite() ee (Veuillez indiquer toutes vos nationalité Lapersonne est: ile titulaire du compte Cle mandataire Dle représentant legal Cile bénéficisire effectf du titulaire du compte /A REMPLIRSILA PERSONNE A LAQUELLE SE RAPPORTENT LES INFORMATIONSDU QUESTIONNAIRE EST DIFFERENTE DU DECLARATEUR (Prénom /nom de famille) Numéro scal ou autre numéro didentifcation personnel similare: as Place d'dentité officielle! numéro de pidce didentite/deliveé la date/autorté de délivrance) Adresse entegistiée: a (Pays/Ville/Rue ou similaire) Nationalite(s) 2 (Veuillez indiquer toutes vos nationalités La personne est: Cle titulaire du compte (le bénéfciare effectif du ttulaire du compte Section A Veuillez décrire a source de rchesse, de propriété (utlsez une feuillesupplémentaite si nécessare), en évtant ls réponses génériques telles que simplement indiquer «emploi» ou «heritage » Des exemples de source de rchesse, ain! que les informations 3 fourir, sont présentés 3 Tannexe 1 Section B PREUVE DOCUMENTAIRE DE LA SOURCE DE RICHESSE, DE PROPRIETE ‘Veuillez noter que nous exigeons des preuves documentaires pour vérifie les sources des actifs dclarées, Des exemples de preuves documentares qui seraient acceptées sont donnés 8lannexe Je présente es pices justifcativessulvantes: DECLARATION: (Applicable dans les sot des informations sont fouinies pour une perzanne autre que le délorant) Je confime que jesus autrisé 3 fouls informations ci-dessus, sans limitation, conformément aux termes de ma elton judiqueavecetulale du compte ‘tou Jainferme ce demir dela Poltique de confidentialité diCar, se declare que toutes es délrations fates dans cette délration sont ama connalssance,conecteset competes. Jesus conscent que je peu assumer une responsabilitpénale en vertu delat 313 du Code Pénal pour avo déclré de faussescirconstances, DECLARANT: Date: Signature: "Lape decane parca PagetiCard Nature de actus de fempoyeur Nom etasessedetemployeut ANNEXE Catégories Détails requis Preuves documentaires Les ches de pa ndquat es reves ete primes fevenu annua primes derannée encourset de | Ges ceux dernaes anes cults banca Gl parame sale Vande precedente ‘monte claremont lr sslaes mercuss agus requsau coure der 3 demi: motsdeemployeur specie Revenu dune enteprieindépendinte auto entrepreneur ou silite) Des informations cut actvté auto entreprenaur ov simiaie Les comptesannuelsplusréents Investisements ais éehéance ou quiation instruments fanciers ou de dvidendes et acitssimiaires y compris istbution d cts ‘e'iducies ou snares Montant des fond ecu, de quell société, ‘quelle date, période pndantaquolles ati, respects ome etédétenus [te tiation lune soca invasteement concemant es bendies dinvestisements ou de Créances échus ou une copie dun elev decompte Aievestisement ou un protcole allocation de dividends Factis Vente actions ‘Deserpton des actions acts ‘Comment es actions ont te vendues (par cexempleparlintermedaire dun courier, une banque u sma) avec des noms, des aresses Date de lavente Pévode pendant laquelle chaque investment aetecetens Role de compte de placement ousimiaiv, docu- ‘ment de venta telque contrat ou simi Vente d'un bin inmabiler Priede vente dubien immobil ‘Adresse complete ben vend CCommentla propriété te vendue [par exemple aun courte une vanteaux encheres une vente privé, y compris les noms et adresses) Date dela vente Pete pendant laquelle leben était possédé Preuve de vente de propseté-unecople dun acte nota ou smilie ou une etre ignée parun yo Catinotaire ou un courte, Cession une soceté ou des dots détonus dans enseprse Nom etatessedetentveprse Price vent al Unepart quia ete vende Naturedeenreprise Date dela vente {Une copie de racte de transfert ou une ltresignée dun avocat ou dun comptable age, ov une copie du contrat e vrement et preuve de reception es fonds dun elevebancaire Total des fonds hes Nom du testateur Preawe acceptin de succession (et une cople do Source des fonds donnés coed Relation avecle testateur patrimoine, lca: échéant).inventire du pattimoine vcs oe 8 corr drones Outesept otal /Oomées des donates (Somat dotar lib dons Dus ‘claration du danateur dea source des fonds des biens. ‘utes sources de evens Données d'un comptable pour le profit de entreprise Etats dela comptablite de Fentepaise pour la Pétode considera, de preference auaites Prot une entreprise ‘Données d'un comptable pourleproft de Fentrepise au cours des 2 denies années Comptes annvels de fentrepse pourla période consiérée de preference audités Entrepreneurs (ct) Nomde Fetreprise Brave description de activité Lieu execution defactivte ‘ates du site Web le cas echt et comptes anus pls récens, de preference aus, amolns ‘que ces comptes ne soient romalement aude. Entrepreneurat (ancien) Nom de Pentre Bove description de activité Lieu exéction de Tactivite Ande et donndes su la vente de entrepese Comptes annvels de preference audits a moins uilane solentgénéraloment audtables Page2