ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я____________________СЛИМИ АХЛЕМ__________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий УЛИЦА Высоковольтная 11 К 1 652
_______________________________________________________________________________________________
(адрес)
документ, удостоверяющий личность Y729905 ; 31/07/2018 ; ТУНИС
________________________________________________________________________________
(серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)
действующего на основании доверенности ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
Гр. _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(адрес)
документ, удостоверяющий личность________________________________________________
________________________________________________________________________________
(серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06
№ 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку моих
персональных данных в целях подтверждения документа государственного образца
об образовании и (или) о квалификации путем проставления штампа «Апостиль»
Министерством образования и молодежной политики Рязанской области (управление
надзора и контроля (ул. Новая, д.53Б, г. Рязань, 390023)).
(далее – Оператор) и его структурных подразделений в соответствии с действующим законодательством.

К персональным данным на обработку которых дается согласие, относятся:

– паспортные данные;
– прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае
изменения);
– образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера
дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по
диплому);
– послевузовское профессиональное образование (наименование
образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое
звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);
– адрес фактического проживания;
– номер телефона.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими
персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в
электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы,
предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных
данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.

Срок хранения персональных данных составляет семьдесят пять лет.

 2
Я ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания
настоящего согласия в течение всего вышеуказанного срока;
2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме, направленного мной в
адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо
вручено лично под расписку представителю Оператора.;
3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор
(либо его территориальный орган) вправе продолжить обработку персональных
данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1
статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N
152-ФЗ "О персональных данных".

Дата начала обработки персональных данных: ________________________

(число, месяц, год)

________________
(подпись)