SURAT TUGAS

Nomor : Kp.06.01/ / DKK / 2023

Dasar : Surat dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya Nomor :

/ / / /2023 Perihal : Undangan

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : H.IWAN ERAWAN,S.Kep.,Ners

Pangkat /gol : Pembina IV/a
NIP : 196906011989011001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas

Untuk : 1. Mengikuti Pertemuan Pengawasan Pengelolaan LH pada hari Kamis

Tanggal 14 September 2023 Tempat UPTD Puskesmas Manonjaya
Demikian surat tugas ini dibuat ,untuk diketahui oleh yang bersangkutan
dan dilaksanakan dengan penuh Tanggungjawab.

Ditetapkan di Singaparna
Pada tanggal 13 September 2023

H.HERU SUHARTO,dr.MM.Kes
Pembina Utama Muda
NIP.196702092000121001
 Lampiran : ...................................
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Cikatomas
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 14 September 2023
Ke : UPTD Puskesmas Manonjaya
Pejabat Pelaksana Kegiatan

Hj.Iis Sumiati,S.Tr.Keb
NIP. 197508072006042016

I. Tiba di : UPTD Puskesmas Manonjaya Berangkat dari : UPTD Puskesmas

Pada tanggal : 14 September 2023 Manonjaya
Ke : UPTD Puskesmas Cikatomas
Pada tanggal : 14 September 2023
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba kembali : V. Tiba Kembali di UPTD Puskesmas Cikatomas

Pada Tanggal 14 September 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

H.Iwan Erawan,S.Kep.Ners
NIP.196906011989011001

V. CATATAN LAIN

PERHATIAN :
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka
8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal ……………………… no. ………………………
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKATOMAS
Jalan Rumah Sakit Nomor 17 Telepon. 082317959903
e-mail : pkm. cikatomas @gmail.com
Cikatomas - 46193

Lampiran ke : ..........................................
Kode No : ..........................................
Nomor : ..........................................

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Cikatomas

2. Nama /NIP Pegawai yang diperintah : H. Iwan Erawan,S.Kep.Ners

NIP. 19690601 1989011001

3. a.Pangkat dan Gol. Menurut PP No 11 : Pembina IV/a

Tahun 2011
b.Jabatan Instansi Kepala UPTD Puskesmas Cikatomas
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Pertemuan Pengawasan Pengelolaan LH

Alat Angkut Yang di Pergunakan : Umum

6. a. Tempat Berangkat : a.Dari: UPTD Puskesmas Cikatomas

b. Tempat Tujuan b. Ke : UPTD Puskesmas Manonjaya

7.. a. Lama Perjalanan Dinas : a. 1 ( satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 14 September 2023
c. Tanggal harus Kembali c 14 September 2023

8. Pengikut Nama :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
b. Mata Anggaran BLUD Puskesmas Cikatomas

10 Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN : Tasikmalaya, 13 September 2023

Pemegang kuasa yang berhak memberi Kepala UPTD Puskesmas
perintah jalan diperintahkan dengan tegas Kecamatan Cikatomas,
bahwa perjalanan dinas hanya boleh
dilakukan atas biaya negara (lihat pasal 2 dan
3 Peraturan Perjalanan Dinas dalam Negeri
buat Pegawai Negeri Sipil Pemerintah No. 33
tahun 1955) Jika negara menderita kerugian
yang disebabkan karena pemberian perintah
jalan tidak beralasan, maka kerugian itu akan H.IWAN ERAWAN,S.Kep.Ners
dibebankan pada Pemberi Perintah itu (Pasal Pembina
II) Peraturan Pemerintah No. 33/ NIP. 196906011989011001
1955/Jo/Pasal 50 Peraturan No. 5/1955)