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Artículo de investigación

Preeclampsia: revisión narrativa para uso clínico

a
´ a
Paulino Vigil­De Gracia c,* , Carlos Vargas , Joanne Sanchez ,
Jorge Collantes­Cubas b
a
Ginecología y Obstetricia, Hospital Complex of the Social Security Fund Hospital Doctor Arnulfo Arias Madrid (Complejo Hospitalario de la Caja de
Seguro Social), Panamá, Panamá
b
Hospital regional de Cajamarca, Cajamarca, Peru
C
Hospital Complex of the Social Security Fund Hospital Doctor Arnulfo Arias Madrid (Complejo Hospitalario de la Caja de Seguro Social);
Investigador Distinguido del Sistema Nacional de Investigadores, SENACYT, Panamá, Panamá

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras clave: Objetivo: La preeclampsia es un trastorno multisistémico muy complejo caracterizado por hipertensión de leve a
Aspirina grave.
Alto riesgo
Métodos: se realizaron búsquedas en PubMed y la Biblioteca Cochrane desde el 1 de enero de 2002 hasta el 31 de
Eclampsia
marzo de 2022, con los términos de búsqueda "preeclampsia" y "trastornos hipertensivos en el embarazo". También
preeclampsia
Prevención buscamos pautas de sociedades internacionales y colegios de especialidades clínicas y nos enfocamos en
ejercicio y embarazo publicaciones realizadas después de 2015.
Resultados: El principal problema asociado a esta fisiopatología es la reducción de la perfusión uteroplacentaria y
la isquemia. La preeclampsia tiene una génesis multifactorial, su enfoque en la prevención consiste en la
identificación de factores clínicos de alto y moderado riesgo. Las manifestaciones clínicas de la preeclampsia varían
desde asintomáticas hasta complicaciones fatales tanto para el feto como para la madre. En casos severos, la
madre puede presentar enfermedad renal, neurológica, hepática o vascular. La principal estrategia de prevención
es el uso de aspirina a dosis bajas, iniciada desde el inicio hasta el final del segundo trimestre y mantenida hasta el
final del embarazo.
Conclusión: La preeclampsia es un trastorno multisistémico; no sabemos cómo predecirlo con precisión.
Ácido acetilsalicílico a dosis bajas para prevenir un bajo porcentaje, especialmente en pacientes con preeclampsia
lejana a término. Existe evidencia de que hacer ejercicio durante al menos 140 min por semana reduce la
hipertensión gestacional y la preeclampsia. Actualmente, el enfoque más seguro es la interrupción del embarazo.
Es necesario mejorar la predicción y prevención de la preeclampsia, además, se necesita mejor investigación en el
seguimiento posparto a largo plazo.

1. Introducción

La preeclampsia es un trastorno multisistémico caracterizado por hipertensión de leve a severa durante la segunda mitad del embarazo o posparto, lo que lleva a
resultados adversos del embarazo. Se estima que aproximadamente 76.000 mujeres y medio millón de fetos y recién nacidos mueren cada año a causa de esta
enfermedad en todo el mundo [1]. Se desconoce el proceso exacto que conduce al desarrollo de esta patología, y podemos coincidir en la existencia de tres etapas:
la primera es una invasión anómala del trofoblasto a las arterias espirales, lo que genera un remodelado inadecuado de las arterias espirales; entonces ocurre la
segunda etapa, que es una alteración en la producción de

* Autor correspondiente.
E­mail address: pvigild@hotmail.com (P. Vigil­De Gracia).

https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2023.e14187 Recibido
el 12 de septiembre de 2022; Recibido en forma revisada el 23 de febrero de 2023; Aceptado el 23 de febrero de
2023 Disponible en línea el 1 de marzo de 2023 2405­8440/© 2023 Los autores. (http://creativecommons.org/licenses/
by/4.0/). Publicado por Elsevier Ltd. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY
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P. Vigil­De Gracia et al. Helión 9 (2023) e14187

Factores angiogénicos y antiangiogénicos. Se desconoce el momento de aparición, no se sabe con qué alteración de estos factores ni a qué edad gestacional
comienza y termina esta segunda etapa. Luego, la tercera etapa sigue a la manifestación clínica, que es muy típica y ampliamente conocida en esta patología
[2–4]. Las manifestaciones clínicas pueden variar desde condiciones asintomáticas hasta convulsiones y muerte [4].
La preeclampsia se puede subdividir en inicio temprano o inicio tardío usando 34 semanas como punto de corte o pretérmino o término usando 37 semanas de
gestación como punto de corte [1]. Aproximadamente el 80­90% son preeclampsias de inicio tardío o de término y, además, de mejor evolución con menos
complicaciones.
A pesar de la gran cantidad de investigaciones dirigidas a predecir la preeclampsia, aún no se sabe con precisión buena o adecuada cómo predecir esta
patología, y seguimos confiando en los factores de riesgo clínicos [5]. En las últimas tres décadas ha habido mucha investigación sobre la prevención de la
preeclampsia, y analizaremos las principales investigaciones y recomendaciones de organismos especializados. El ácido acetilsalicílico (aspirina) en dosis
bajas sigue siendo la única medida farmacológica con un efecto moderado en la prevención de la preeclampsia según los factores de riesgo clínicos [1,6,7].

El manejo de la preeclampsia sigue estando enfocado en el diagnóstico oportuno y la terminación del embarazo, claro que los resultados perinatales están
influenciados por la edad gestacional [4,5]. El uso de antihipertensivos aún es elemental, especialmente en la hipertensión severa y el uso de sulfato de
magnesio para prevenir las convulsiones [4,5,8]. Las complicaciones de la preeclampsia varían mucho según el estudio, desde la ausencia de complicaciones
maternas o fetales hasta la muerte de la madre y el feto o el recién nacido [4,9].
El objetivo de esta revisión es actualizar sobre la preeclampsia, incluyendo su fisiopatología, diagnóstico, manifestaciones clínicas, pre
dicción, prevención, complicaciones maternas y perinatales, manejo, escenarios futuros y conclusiones.

2. Estrategia de búsqueda y criterios de selección de artículos

Se realizaron búsquedas en PubMed y la Biblioteca Cochrane desde el 1 de enero de 2002 hasta el 31 de marzo de 2022, con los términos de búsqueda
"preeclampsia" y "trastornos hipertensivos en el embarazo". Cruzamos estos términos con los siguientes: "fisiopatología", "definición", "predicción", "prevención",
"manejo", "ensayos clínicos", "aspirina". También buscamos pautas de sociedades internacionales y colegios de especialidades clínicas y nos enfocamos en
publicaciones realizadas después de 2015.

3. Definición y clasificación de la preeclampsia

La preeclampsia es un síndrome hipertensivo multisistémico muy complejo propio del embarazo. A lo largo de los años, la definición de esta patología ha
cambiado. Antiguamente se definía como la aparición de hipertensión acompañada de proteinuria a partir de las 20 semanas de gestación. Hoy en día, la
Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP) propone una definición más amplia, que es la más aceptada
internacionalmente [1,10]. La sociedad define la preeclampsia como la presencia de presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg o presión arterial
diastólica mayor o igual a 90 mmHg en una mujer embarazada de 20 o más semanas de gestación, con presiones arteriales normales antes del embarazo.
Debe ser verificado en un mínimo de 4 h después. Además de la hipertensión, una o más de las siguientes manifestaciones deben haber aparecido
recientemente [10]: Proteinuria: mayor o igual a 300 mg de proteinuria en muestra de orina de 24 h o relación proteína/creatinina en una muestra de orina
aleatoria mayor o igual a igual a 0,3 mg/mg, o un resultado de 2 o más en la tira reactiva de orina para proteínas. Disfunción de órganos: Insuficiencia renal
aguda: creatinina mayor o igual a 1 mg/dL. Compromiso hepático: transaminasas mayores de 40 UI/L con o sin dolor en el cuadrante superior derecho o dolor
epigástrico. Complicaciones neurológicas: escotoma persistente, cefalea intensa, ceguera, alteración del estado mental, eclampsia o clonus. Alteraciones
hematológicas: recuento de plaquetas inferior a 150.000/μL, coagulación intravascular diseminada o hemólisis. Disfunción útero­placentaria: restricción del
crecimiento fetal, alteración del Doppler de la arteria umbilical o muerte.

Hay varias clasificaciones de preeclampsia en la práctica clínica. Según el momento de aparición, se divide en temprano y tardío, tomando como punto de
corte las 34 semanas de embarazo [1,11]. Por otro lado, se basa en la presencia o ausencia de signos y síntomas de gravedad. El Colegio Americano de
Ginecólogos y Obstetras (ACOG) [5] considera un diagnóstico de preeclampsia con datos de gravedad como la presencia de cualquiera de los siguientes:
Presión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg o una presión arterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg, verificado en dos ocasiones con al menos 4 h
de diferencia, a menos que antes se inicie tratamiento antihipertensivo; recuento de plaquetas inferior a 100 × 109/L; elevación de las enzimas hepáticas al
doble del límite superior de concentración normal, dolor severo y persistente en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico que no se resuelve con
medicamentos; insuficiencia renal con una concentración de creatinina sérica superior o igual a 1,1 mg/dl o el doble de la concentración de creatinina sérica en
ausencia de enfermedad renal; edema pulmonar; dolor de cabeza de nueva aparición que no responde a los medicamentos; alteraciones visuales.

Cabe señalar que las gestantes con diagnóstico previo de hipertensión arterial con aparición de proteinuria u órgano materno
disfunción después de 20 semanas se clasifican como hipertensión crónica con preeclampsia añadida [4].

4. Fisiopatología de la preeclampsia

Al abordar la fisiopatología de la preeclampsia, se debe partir de que no se conoce por completo y que todo indica una causa multifactorial, por lo que se
le conoce como la enfermedad de las “teorías” por ser un trastorno enigmático y esquivo.

Se sabe que el desarrollo de la preeclampsia tiene factores genéticos, inmunológicos e inflamatorios maternos, que conducen al fracaso de la placentación
y a la intolerancia entre los tejidos materno, paterno (placentario) y fetal. Estas dos grandes causas nos llevan al foco de la fisiopatología, que es la reducción
de la perfusión útero­placentaria y por tanto a la isquemia del tejido útero­placentario, que al final se traducirá en un daño endotelial generalizado.

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Las teorías que sustentan este concepto se pueden evidenciar en el modelo de Odgen et al. [12], en el que el pinzamiento de la aorta por debajo de las arterias
renales en perras no gestantes no provocó hipertensión; en cambio, realizar el mismo procedimiento en animales preñados provocó hipertensión. Finalmente, esta
hipertensión desapareció al realizar la histerectomía, concepto que ha sido sustentado en otros estudios al pinzar las arterias uterinas en perras gestantes,
obteniendo los mismos resultados [13].
Este modelo de isquemia uteroplacentaria está respaldado por estudios in vivo, numerosos estudios con inyección de sodio radiactivo y otros trazadores
radiactivos, en los que se observa que las gestantes sin preeclampsia presentan un flujo uteroplacentario en embarazos a término de aproximadamente 600 mL/
min, pero no en mujeres embarazadas con preeclampsia, donde el flujo disminuyó significativamente y podría caer hasta un 50% si era una preeclampsia severa,
en comparación con una preeclampsia leve [14,15]. Similar a un modelo en primates no humanos, babuinos, al realizar la ligadura de la arteria uterina, observamos
hallazgos similares a la preeclampsia, como hipertensión, proteinuria, concentraciones circulantes aumentadas del receptor 1 del factor de crecimiento endotelial
vascular soluble (sVEGFR­1; también conocido como fms soluble ­como tirosina quinasa­1 [sFlt­1]) y endoglina. Además, hay un aumento en las concentraciones
de citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral α (TNF­α) y la interleucina (IL)­6 [16]. Otro hallazgo notable es que se observó que la administración
de ARN de interferencia cortos, que silencian tres de las isoformas de ARN mensajero (ARNm) de sFlt­1, suprimió la sobreexpresión de sFlt­1, lo que resultó en
una reducción de la hipertensión y la proteinuria. Esto lleva a la hipótesis de que la "toxina" que puede verse como responsable de la hipertensión puede ser sFlT­1
[13,17].

A la fecha, llama la atención que la etiología de la preeclampsia tenga defectos en la placenta que lleven a la isquemia como componente principal.
Sin embargo, recientemente se ha implicado al sistema cardiovascular materno disfuncional como un factor importante en la preeclampsia [11].
Ambas patologías comparten síntomas comunes, hipertensión, edema cerebral y disfunción cardiaca.
Se cree que la falta de transformación fisiológica de las arterias espirales, en las que mantienen un músculo liso y un diámetro estrecho, hace que estos vasos
sean propensos al efecto de los agentes vasoconstrictores circulantes; además, es más probable que estos vasos desarrollen aterosclerosis, lo que hace que la luz
del vaso sea más estrecha y, por lo tanto, comprometa más la perfusión placentaria [18].
Podemos resumir que existe un vínculo entre la preeclampsia y la isquemia placentaria, como hemos observado en estudios en modelos animales [12], que
conduce a hipertensión y proteinuria; hay menor flujo placentario en mujeres embarazadas con preeclampsia [14]; fracaso de la transformación fisiológica de las
arterias espirales; y un aumento en la relación entre el factor de crecimiento placentario materno (PlGF) y sFlt­1 [17,18].

5. Factores de riesgo de la preeclampsia

Es bien sabido que la preeclampsia tiene una génesis multifactorial. Estudios de alto nivel y bien desarrollados parecen converger en ciertos riesgos
factores, comportándose como un común denominador.
Sin embargo, existen factores y complicaciones adicionales que predisponen a las mujeres a tener embarazos posteriores con mayor probabilidad de desarrollar
preeclampsia, como el parto prematuro espontáneo (1,1 a 1,8% si es > 32 semanas y 3,2% si es antes de las 28 semanas). gestación) y un crecimiento fetal de 2 a
3 desviaciones estándar por debajo de la media [19].
Anteriormente, las enfermedades infecciosas se asociaban con un factor de riesgo de preeclampsia; sin embargo, no pudieron ser confirmados.
Actualmente, existen estudios que indican una asociación de preeclampsia e infección del tracto urinario [20] y ciertos reportes específicos en los que se ha
asociado con malaria [21,22], citomegalovirus [23], virus de la inmunodeficiencia humana [24] y, más recientemente, infección por SARS­CoV­2 [14,25].

Existen múltiples estudios sobre la infección por SARS­CoV­2, siendo una patología reciente y un problema mundial, estudios que podemos abarcar a través
de un metaanálisis, mediante el cual se demuestra la asociación del SARS­CoV­2 y el embarazo con un aumento significativo de la preeclampsia. (OR, 1,58; IC 95
%, 1,39–1,8), preeclampsia con características graves (OR, 1,76; IC 95 %, 1,18–2,63), eclampsia (OR, 1,97; IC 95 %, 1,01–3,84) y síndrome HELLP ( OR, 2,01; IC
del 95 %, 1,48–2,97) [25].
La diabetes mellitus también se ha relacionado con la preeclampsia en múltiples estudios, desde revisiones sistemáticas (RRa, 3,56; IC 95 %, 2,54–4,99) [26]
hasta estudios retrospectivos de 647 392 embarazos (ORa, 1,29; IC 95 %, 1,19–1,41) [27]. Estos hallazgos han sido respaldados al compararlos con estudios que
muestran una disminución del riesgo de preeclampsia cuando se trata con dieta, metformina e insulina, incluidas dos revisiones sistemáticas [28,29].

La edad materna es un factor de riesgo importante. Se sugiere que el riesgo de preeclampsia aumenta hasta un 30% por cada año después de los 34 años de
edad. En una revisión sistemática se estableció que edad materna ≥35: RR 1,2, IC 95% 1,1­1,3; edad materna ≥40: RR 1,5, IC 95% 1,2–2,0 [30]. Se debe considerar
que los pacientes mayores pueden presentar otros factores de riesgo adicionales, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólico y enfermedad
cardiaca, que pueden inducir el desarrollo de preeclampsia [30].
Índice de masa corporal con IMC > 25 kg/m2 [RR, 2,1, IC 95% 2,0­2,2], considerado sobrepeso, e IMC > 30 kg/m2 [RR, 2,8, IC 95% 2,6­3,1], considerado como
una gama de obesidad, actúan como un factor de riesgo. Al aumentar el peso corporal de 5 a 7 kg/m2 , el riesgo de desarrollar preeclampsia se duplica
lo podemos [31]. Esto
corroborar en
un metaanálisis de 29 estudios retrospectivos, con 1.980.761 participantes y 67.075 casos de preeclampsia, donde se demostró que las gestantes con un IMC > 30
kg/m2 (ORa, 2,93; IC 95% , 2,58 –3,33) tenía un riesgo significativamente mayor, y si la paciente embarazada caía en el rango de obesidad severa, el riesgo
aumentaba aún más (IMC≥35 kg/m2 ; ORa, 4,14; IC 95%, 3,61–4,75) [32] .

Al realizar más estudios y con mayor nivel de evidencia, se entienden los diferentes factores etiológicos de la preeclampsia, cuya lista aumenta, lo que a su vez
marca un denominador común de “disfunción de las células endoteliales, inflamación intravascular y estrés sincitiotrofoblástico”, trayendo consigo la posible impacto
de la disfunción cardiovascular materna, placentación inadecuada y posible participación de componentes infecciosos.

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6. Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la preeclampsia varían desde cuadros asintomáticos hasta complicaciones fatales tanto para el feto como para el feto.
madre. En casos graves, puede haber afectación del sistema renal, neurológico, hepático o vascular [33].
A continuación, detallaremos los principales signos y síntomas asociados a esta patología divididos por órganos y sistemas [4]: Neurológicos: cefalea,
alteraciones visuales, hiperreflexia, clonus o convulsiones. Hepático: dolor en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho.
Hematológicas: petequias u orina de color oscuro. Cardiorrespiratorias: disnea, taquipnea, dolor torácico o confusión. Útero­placentaria y fetal: sangrado
transvaginal, disminución de los movimientos fetales, útero con aumento del tono.
ACOG [5], en su boletín de práctica más reciente, enfatiza que confiar en los signos o síntomas maternos para el diagnóstico de preeclampsia es
contradictorio. El dolor epigástrico o el dolor intenso en el cuadrante superior derecho no deben atribuirse a diagnósticos alternativos.
Asimismo, la cefalea no debería responder al tratamiento con paracetamol ni ser secundaria a otras etiologías [6]. Por otra parte, la ISSHP [10] indica que,
en presencia de hipertensión arterial, la aparición de cefalea debe considerarse parte de la preeclampsia hasta que se demuestre lo contrario.

Un estudio internacional prospectivo y multicéntrico evaluó diferentes variables para predecir resultados adversos del embarazo en 2023 pacientes
con preeclampsia. Entre sus resultados, el 52% de las pacientes refirió al menos un síntoma, y de estas, el 5,2% presentó efectos adversos maternos o
perinatales frente al 5,3% de las que se encontraban asintomáticas. Los autores no encontraron correlación entre los síntomas clínicos y los resultados
desfavorables en mujeres embarazadas con preeclampsia [34].
En el caso del síndrome HELLP en aproximadamente el 90% de los casos, los principales síntomas fueron dolor en el cuadrante superior derecho y
malestar general, mientras que en el 50% de los casos fueron náuseas y vómitos. En el caso de la eclampsia, los principales síntomas que preceden a las
convulsiones son neurológicos (dolor de cabeza intenso, frontal o persistente), visión borrosa, fotofobia o alteración del estado mental [5].

7. Predicción de preeclampsia

La justificación para predecir una patología es utilizar estrategias de prevención más efectivas. No existe una prueba o combinación de pruebas en el
primer o segundo trimestre del embarazo que pueda predecir todos los casos de preeclampsia lejos del término o al término [5,7,8]. Se han estudiado,
analizado y sugerido dos estrategias para predecir la preeclampsia. Uno se basa en los factores de riesgo clínicos obtenidos con el cuestionario y el otro
en un tamizaje con múltiples factores (algoritmo): hallazgos clínicos, presión arterial media, índice de pulsatilidad de la arteria uterina determinado por
Doppler y factor de crecimiento placentario (FCP) en suero sanguíneo.
En cuanto a la estrategia basada en factores de riesgo, se dividen en alto y moderado riesgo [6]. Alto riesgo: diabetes, hipertensión arterial crónica,
enfermedad renal, enfermedades autoinmunes, Doppler de arteria uterina anormal (positivo), antecedentes de preeclampsia o antecedentes de muerte
fetal o neonatal asociada a preeclampsia. Riesgo moderado: primer embarazo, antecedentes familiares de preeclampsia, embarazo múltiple, edad mayor
de 40 años, Tabla 1. Desafortunadamente, solo aproximadamente el 10% de las mujeres que desarrollan preeclampsia lejos de término tienen factores
de riesgo clínicos [10]. Si utilizamos los factores de riesgo que recomienda el ACOG [5] y que son similares a los de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) [6], se demostró en un estudio [35] que detecta el 94% de las preeclampsias en embarazos al menos de 32 semanas de gestación, el 90% de las
preeclámpticas tienen menos de 37 semanas de gestación y el 89% de las preeclámpticas tienen ≥37 semanas de gestación, pero con un 64% de falsos
positivos. Es decir, se detecta un alto porcentaje de preeclampsia, pero 6 de cada 10 de ellas con estos factores no tienen preeclampsia.

La estrategia basada en el algoritmo o con múltiples factores debe realizarse entre las 11 y 14 semanas de gestación [1,35].
Los datos de detección prospectiva con una prevalencia del 2,9 % de la preeclampsia muestran que con este algoritmo, el 75 % de la preeclampsia es
detectada lejos del término y 43­47% de preeclampsia a término con un falso positivo del 10% [36,37].
Añadir a este algoritmo la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP­A) no mejora los resultados, por lo que no se recomienda añadirla [1].
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda la detección en el primer trimestre (11 a 14 semanas) [1] para predecir la
preeclampsia según el algoritmo (factores múltiples) mencionado anteriormente. Las desventajas de la detección basada en el algoritmo de varios factores
son las siguientes: se requiere un programa computarizado para calcular el riesgo y no es posible en muchos países del mundo, y especialmente no está
al alcance del médico en el consultorio, requiere gastos económicos para hacer los marcadores bioquímicos, requiere de expertos para realizar Doppler
de arteria uterina y equipos de ultrasonido de calidad adecuada. Además, es necesario hacerlo entre las 11 y 14 semanas porque pasado este periodo se
desconoce su eficacia. A esa edad gestacional, muchas de las pacientes en países de bajos y medianos ingresos no han comenzado la atención prenatal.

Organizaciones como ACOG [7] y OMS [6] recomiendan la detección del riesgo de preeclampsia basándose únicamente en la presencia de riesgo

Tabla 1
Factores de riesgo clínico.

Edad materna > 35 años RR = 1,5 (1,2–3,0)

nuliparidad RR = 2,71 (1,96­3,74) 14,7

Historia previa de EP % = 1 y 31,9 % = 2
Intervalo de embarazo Ideal de 1 a 5 años.
reproducción asistida Duplicar el riesgo
Antecedentes familiares de EP 3 a 4 veces más en hermanas e hijas IMC > 30 kg/m2
Obesidad = 2 a 4 veces más riesgo Más riesgo: afrocaribeñas y
Carrera del sur de Asia Mayor riesgo: diabetes pregestacional,
comorbilidades hipertensión crónica, enfermedad renal, LES, APS

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factores obtenidos de la historia clínica.

7.1. Prevención de la preeclampsia

Se han estudiado muchos medicamentos y estrategias para reducir la posibilidad de hipertensión durante el embarazo. Se han estudiado dietas que incluyen
bajo consumo de sal, vitaminas, minerales y alimentos, ejercicio, reposo en cama, uso de calcio, aspirina y heparina de bajo peso molecular, entre otras, y algunas
aún están en investigación, como la metformina. Ninguna estrategia o fármaco puede prevenir la hipertensión durante el embarazo con alta probabilidad; sin embargo,
hay enfoques que han mostrado beneficios.
Presentamos estrategias que pueden ayudar bajo algunas condiciones.
Calcio: Suplementación de calcio entre 1 y 2,5 g por día después de las 20 semanas de embarazo para mujeres con un riesgo bajo o alto de preeclampsia cuya
ingesta de calcio es inferior a 900­600 mg/día (poco probable en muchos países del mundo, posiblemente en algunas poblaciones o áreas) se asocia con una
disminución de la preeclampsia [8,38]. No hay evidencia suficiente para sugerir la edad gestacional ideal para iniciar el uso de calcio cuando está justificado [39].
Además, el uso de calcio antes del embarazo o en la primera mitad del embarazo en pacientes con antecedentes de hipertensión durante el embarazo anterior no
muestra beneficios [40].
Cuando existe indicación de uso de calcio para prevenir la preeclampsia y existe además otra estrategia beneficiosa, como la aspirina, se
se pueden usar juntos

7.2. Ejercicios

Se desconocen los efectos adversos del ejercicio en el embarazo, salvo que la paciente presente alguna enfermedad que lo contraindique.
él.
Una revisión sistemática de ensayos controlados muestra que el ejercicio reduce la hipertensión gestacional (n = 5316; OR 0,61, IC del 95 %: 0,43 a 0,85) y la
preeclampsia (n = 3322; OR 0,59, IC del 95 %: 0,37 a 0,9). en comparación con no hacer ejercicio [41]. Para lograr estos beneficios, la reducción del riesgo, las
mujeres embarazadas deben realizar esta actividad durante al menos 140 minutos por semana, que incluyen caminatas rápidas, aeróbicos acuáticos, ciclismo
estacionario o entrenamiento de resistencia [41].

7.3. Aspirina

El concepto del desequilibrio entre la prostaciclina y el tromboxano A2 como parte de la patogenia de la preeclampsia llevó a los investigadores a utilizar aspirina
en dosis bajas para prevenir la preeclampsia [42]. Se han realizado múltiples ensayos aleatorios y revisiones sistemáticas para responder a la pregunta del beneficio
de la aspirina en la prevención de la preeclampsia. Una revisión sistemática/metaanálisis reciente [43] evaluó 45 ensayos aleatorios que incluyeron a 20 909 mujeres
embarazadas, usando aspirina en dosis de 50 a 150 mg por día y usando aspirina como punto de corte antes o después de las 16 semanas. Encontraron beneficios
en la prevención de la preeclampsia (RR, 0,57; IC del 95 %, 0,43–0,75; P < 0,001; R2 , 44 %; P = 0,036) y la preeclampsia grave (RR, 0,47; IC del 95 %,P0,26–0,83;
= 0,009;
R2 , 100 %; P = 0,008) y para la restricción del crecimiento fetal (RR, 0,56; IC 95 %, 0,44–0,70; se
P <inició
0,001; R2 ,de
antes 100
las%;
16Psemanas.
= 0,044); todos cuando
El efecto la ingesta
preventivo, de aspirina
según este
metanálisis [43], era modesto si comenzaba después de las
pacientes 16 semanas
individuales y no
que tenía efecto
involucró sobre la
31 estudios restricción del
aleatorizados crecimiento.
y 32 217 mujeresSinembarazadas
embargo, un (publicado
metanálisiselde
mismo
año que el anterior) encontró que el efecto de la prevención de la preeclampsia y las complicaciones con aspirina no se ve afectado si comienza antes o después de
los 16 años. semanas [44]. Muchas pacientes en el mundo y más en países con menos recursos inician el control prenatal después del primer trimestre, por lo que
como existen beneficios de la aspirina iniciada después de las 16 semanas, no estarían excluidas.

La otra duda que surge es la dosis a utilizar. Un largo estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo [45] en mujeres en riesgo usando múltiples
pruebas de detección (algoritmo) [36,37] mostró que tomar aspirina en una dosis de 150 mg por día a la hora de acostarse disminuyó la incidencia de preeclampsia
prematura (OR, 0,38; IC 95 %, 0,20–0,74; P = 0,004). Sin embargo, no hubo diferencias entre las complicaciones neonatales, ni disminuyó la preeclampsia a término
(>37 semanas) o la preeclampsia en pacientes con hipertensión crónica. Por todo lo anterior, organizaciones como ACOG [7], OMS [6] y US preventive services Task
force [46] (basadas en la mejor evidencia) sugieren el uso de aspirina a dosis bajas (75­81 mg/día), comenzando desde el ingreso de la paciente o puede iniciarse
hasta las 28 semanas de embarazo y los factores de riesgo clínico ya descritos en el apartado de predicción pueden usarse como criterio para ofrecerlo, y esa dosis
se mantiene hasta que aparece la preeclampsia o hasta termino. FIGO [1] e ISSHP [10] recomiendan 150 mg/día de aspirina, según los hallazgos del estudio ASPRE
[45]; es decir, recomiendan utilizar estas dosis después de realizar el cribado múltiple (algoritmo) entre las 11 y 14 semanas y si es positivo (en riesgo) iniciar la
prevención con esa dosis de aspirina. Se necesitan más estudios que usen 150 mg de aspirina, también estudios que comparen 150 mg versus 81 mg por día. Por
otro lado, hay hallazgos de más sangrado obstétrico usando 150 mg/Día [4,6,47].

7.4. Heparina de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular se han asociado con la prevención de la preeclampsia; sin embargo, los resultados de los estudios son muy contradictorios
[48,49]. La revisión sistemática y el metanálisis más recientes [49] analizaron 15 estudios aleatorizados (2795 pacientes) y encontraron una reducción en el desarrollo
de preeclampsia (OR, 0,62; IC 95 %, 0,43–0,90; P = 0,01), pequeña para el embarazo. edad (OR, 0,61; IC 95 %, 0,44–0,85; P = 0,003) y muerte perinatal (OR, 0,49;
IC 95 %, 0,25–0,94; P = 0,03), principalmente si se inició antes de las 16 semanas.
Desafortunadamente, la calidad de esta evidencia varía mucho y va de muy baja a moderada debido a la falta de aleatorización, la imprecisión y la gran
heterogeneidad de los estudios. Por lo tanto, es necesario realizar estudios aleatorizados de adecuada calidad y

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cantidad de pacientes antes de sugerir el uso de heparinas de bajo peso molecular para prevenir la preeclampsia.

7.5. Manejo de la preeclampsia

Las guías internacionales para el manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo y la preeclampsia son similares en muchos aspectos,
pero existen diferencias importantes en cuanto a la definición de la gravedad de la preeclampsia [5,50,51]. Además, se están introduciendo
dos grandes elementos que ayudan en la definición y manejo de biomarcadores [52] y por otro lado, los modelos de predicción de morbilidad
materna (fullPIERS) [53], esto afecta las decisiones de uso de corticoides, antihipertensivos, magnesio tiempo de sulfato y tiempo de
interrupción del embarazo. Cabe señalar que la preeclampsia es progresiva y tiende a agravarse con el tiempo [4].

En el manejo de la preeclampsia debemos considerar lo siguiente: Posibilidad de predecir el segundo y tercer trimestre; es preeclampsia;
datos de gravedad presentes; fullPIERS o PREP, PREP­L, sFlt­1/PlGF con > 20% de riesgo de morbilidad materna; ¿en qué tipo de
establecimiento de salud se encuentra?; ¿Cuál es la edad gestacional y cuándo debe ser el parto?; medicamento a utilizar.
Predicción en el segundo y tercer trimestre: Ya fue presentado y discutido en la sesión anterior.
Definición de preeclampsia: Como se vio anteriormente, esto debe ser claro y es necesaria una buena definición. ISSHP [8] y FIGO [1,51]
no consideran el compromiso pulmonar, y ACOG [5] no considera el compromiso uteroplacentario en la definición. Además, en la definición de
preeclampsia, existen grupos que incluyen como criterio sFlt­1/PlGF > 38 pg/mL [52]. Todo esto ya ha sido objeto de una comparación, y se
ha determinado que la inclusión de compromiso fetal y factores angiogénicos y antiangiogénicos puede ser beneficiosa para la madre y el feto.

Datos de gravedad: Incluyen síntomas de afectación de cada órgano, como cefalea, convulsiones, disnea, dolor epigástrico, shock por
rotura de hematoma subcapsular, hematuria, oliguria, mal aumento de altura uterina, eclampsia, edema pulmonar, síndrome HELLP tipo 1,
lesión renal aguda, ruptura de hematoma subhepático, RCIU, muerte fetal y parámetros de laboratorio que requieren estabilización e
interrupción inmediata del embarazo [4], Fig. 1.
Predicción de la morbilidad materna y perinatal: usando las calculadoras fullPIERS, PREP, PREP­L, sFlt­1/PlGF [52,53]. La preeclampsia
de inicio temprano se asocia con complicaciones maternas y perinatales graves. El modelo fullPIERS (Preeclampsia Integrated Estimate of
Risk) ha demostrado validez interna y externa para predecir complicaciones maternas en 48 h para mujeres ingresadas con preeclampsia a
cualquier edad gestacional. Esta capacidad de reconocer a las mujeres con mayor riesgo de complicaciones podría ayudar a su manejo.
Sistema de salud y nivel de atención: es preferible el manejo donde exista unidad de cuidados intensivos o unidad de cuidados especiales,
disponibilidad de otras especialidades, laboratorio e imágenes completos, banco de sangre. Si estos servicios no están disponibles, después
de estabilizar al paciente, se debe derivar al paciente. Si existen criterios de gravedad, con manejo inicial de antihipertensivos, sulfato de
magnesio, maduración fetal, doble canalización venosa y sonda vesical [51].
Edad gestacional ideal para el parto. Se han publicado numerosas investigaciones y revisiones sistemáticas para definir el mejor momento:
<24 semanas [54]. En una investigación con 55 mujeres con preeclampsia severa menores de 24 6/7 semanas con manejo expectante, 52
fallecieron intrauterinamente, 1 perinatal y 2 vivían con algún déficit psicomotor o motor y madres con síndrome HELLP, eclampsia,
transfusiones. 24–34 semanas: En el estudio MEXPRE [55], se estudiaron 267 mujeres embarazadas con preeclampsia severa: 133 fueron
aleatorizadas para

Figura 1. Síntomas y complicaciones de la preeclampsia severa.

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interrupción inmediata posterior a los corticosteroides, y 134 fueron asignados al azar a manejo expectante. La mortalidad perinatal fue similar, y la
mortalidad materna fue similar, pero en el grupo expectante hubo más desprendimiento prematuro de placenta y pequeño para la edad gestacional.
En el estudio TOTEM [56] , 56 mujeres embarazadas fueron evaluadas con manejo expectante y parto después de la maduración fetal con
corticoides, sin mostrar beneficios neonatales.
34­37 semanas: El estudio HYPITAT 2 [57], en este estudio con 703 gestantes con preeclampsia sin datos de gravedad entre las 34 y 37
semanas, no disminuyó significativamente la morbilidad materna pero triplicó el riesgo de sufrimiento fetal. El estudio posterior de neonatos a los 2
y 5 años no mostró diferencias en el desarrollo. El estudio PHOENIX [58] estudió a 901 mujeres con preeclampsia leve y demostró que la morbilidad
materna disminuyó con el manejo activo y aumentó la morbilidad neonatal.
> 37 semanas: HYPITAT 1 [59]. En este estudio se estudiaron 756 mujeres con preeclampsia sin datos de severidad de más de 36 semanas
para manejo activo o expectante, y se demostró que el manejo activo reduce el riesgo de morbilidad materna.

Medicamentos a utilizar: Antihipertensivos: pueden utilizarse para mantener una presión estable y evitar la crisis hipertensiva de presión arterial
sistólica > 160 mm Hg, presión arterial diastólica > 110 mm Hg, o ambas: Nifedipino oral: 10 mg cada 20 min durante un máximo de 50 mg. Labetalol
intravenoso: 20 mg inicialmente y si es necesario repetir en 15­20 min, se dobla a 40 mg, y si 15­20 min después se mantiene en crisis hipertensiva,
ahora se dobla a 80 mg, y este último la dosis puede repetirse dos veces más cada 15­20 min si es necesario. La hidralazina intravenosa se debe
usar de 5 a 10 mg por vía intravenosa cada 20 min durante 3 a 5 dosis si es necesario. Sulfato de magnesio: para la prevención de la eclampsia y
la neuroprotección fetal en niños menores de 32 semanas. Además, agregando que con la impregnación y recibiendo al menos 8 h con sulfato de
magnesio antes del parto, no habría beneficios de continuar con el posparto de sulfato de magnesio. La protección es similar si se retira [60], si se
deja 6 h [61], 12 h o si se deja 24 h posparto [62].

Corticosteroides: para la maduración pulmonar fetal preferiblemente con betametasona 12 mg por vía intramuscular y repetida en 24 h o dexa
metasona 12 mg por vía intramuscular y repetida en 24 h [63].

7.6. Complicaciones maternas y perinatales de la preeclampsia

Las principales complicaciones ocurren en 6 órganos diana, incluyendo edema pulmonar y compromiso uteroplacentario [51], Fig. 1. Vamos a
mencionar los 6 más importantes:
La eclampsia se define como la aparición de una o más convulsiones tónico­clónicas generalizadas no relacionadas con otras condiciones
médicas en mujeres con trastorno hipertensivo del embarazo. Hay pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, daño de la barrera
hematoencefálica, edema y si se asocia al síndrome HELLP, posible hemorragia cerebral que es la principal causa de muerte [64] y que puede ser
a nivel subaracnoideo, intraparenquimatoso o intraventricular. nivel. En el manejo se presentan varios esquemas de sulfato de magnesio, siendo el
mejor anticonvulsivo para estos casos.
El edema pulmonar es la acumulación final de líquido en los alvéolos pulmonares. Hay dos tipos: cardiogénico (también llamado hidrostático)
64,3 % en la preeclampsia y no cardiogénico (debido al aumento de la permeabilidad) 14,3 % en la preeclampsia [65]. es esencial para

Figura 2. El edema pulmonar es la acumulación final de líquido en los alvéolos pulmonares. Hay dos tipos: cardiogénico (también llamado hidrostático) el
principal en la preeclampsia y no cardiogénico (debido al aumento de la permeabilidad).

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distinguirlos para el manejo: en casos cardiogénicos, los diuréticos se usan para reducir la poscarga, y en casos no cardiogénicos, requieren
ventilación mecánica con volumen corriente bajo. Surge como resultado de 3 condiciones, aumento de presión, sobrehidratación y daño
endotelial, Fig. 2.
La rotura hepática es la rotura o distensión espontánea de la cápsula de Glisson en mujeres con preeclampsia severa y síndrome
HELLP y se debe a la distensión y tensión producida por un hematoma o edema subcapsular hepático. Esta ruptura es causada por
hemorragia periportal y depósito intravascular de fibrina en el sinusoide hepático, obstrucción y congestión intravascular masiva que
contribuye al aumento de la presión hepática y necrosis que conduce a hemorragia subcapsular e intraparenquimatosa. Después del daño
endotelial, hay extravasación de glóbulos rojos, trombosis, hemorragia, formación de hematoma y ruptura [66]. El lóbulo derecho está
afectado en el 75% de los casos y la precisión del grado de daño hepático debe determinarse con la clasificación de trauma hepático de la
AAST (hay 6◦ desde el grado I: hematoma subcapsular que ocupa menos del 10% de la superficie del lóbulo hepático hasta grado VI con
avulsión hepática) o grado I­IV de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) y su manejo múltiple basado en el
empaquetamiento hepático hasta el trasplante hepático [67].

7.7. síndrome HELLP

El síndrome de HELLP es una de las complicaciones más graves de la preeclampsia, causando gran morbimortalidad materna y
perinatal. Después de haber definido que una paciente tiene preeclampsia, debe tener la tríada: (H) Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas
(EL) y trombocitopenia (TC). En el manejo, se ha demostrado que el uso de dexametasona mejora el número de plaquetas y disminuye el
tiempo hospitalario [68]. Figura 3.

7.8. Lesión renal aguda (LRA)

La Organización Internacional para la Enfermedad Renal: Mejorando los Resultados Globales (KDIGO) define la LRA en 2020 como
una disminución repentina de la tasa de filtración glomerular (TFG) manifestada por un aumento de la creatinina sérica u oliguria entre las
48 h y los 7 días), con la gravedad (etapa) de LRA determinada por la gravedad del aumento de la creatina o la oliguria [69]. Los hallazgos
anatomopatológicos incluyen glomeruloendoteliosis, podocituria y trombosis microangiopática [69], además de la presencia de hematuria
como signo de gravedad. La clasificación en estadios 1, 2 y 3 de AKI de la última clasificación y su manejo pueden requerir terapia de
reemplazo y hemodiálisis [69].

7.9. Compromiso útero­placentario

La definición de RCIU se basa en el cálculo de la ecografía fetal ponderada y la velocimetría Doppler del útero,

Figura 3. El síndrome de HELLP es una de las complicaciones más graves de la preeclampsia. La disfunción hepática con consumo de plaquetas es la más
característica del síndrome de HELLP.

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arterias umbilical y cerebral media [70]. Para ver el grado de afectación (I­IV), se añadió ductus venoso [71] . La RCIU es causada por insuficiencia uteroplacentaria que puede
aumentar la morbilidad y mortalidad perinatal. La preeclampsia de aparición temprana, es decir, antes de las 34 semanas [71], se asocia principalmente con RCIU. La preeclampsia
y la IUGR se asocian con placentas pequeñas en el parto y muestran combinaciones de hipermadurez de las vellosidades, infartos y vasculopatía decidual.

8. Conclusiones

La preeclampsia es un trastorno multisistémico que se origina a nivel del útero y la placenta, y sabemos mucho sobre el daño que produce a nivel materno­fetal­neonatal. No
sabemos predecirlo con precisión, y por tanto, no conocemos marcadores bioquímicos o biofísicos que nos permitan actuar ante manifestaciones clínicas o daños a la madre y
su hijo. A pesar de décadas de investigar cómo prevenir esta enfermedad, estamos lejos de tener una medida no farmacológica o farmacológica que nos permita evitar un alto
porcentaje de esta patología. Utilizamos ácido acetilsalicílico a dosis bajas para prevenir un bajo porcentaje, sobre todo en pacientes con preeclampsia lejos de término que, como
sabemos, son las que menos presentan, aunque son las que presentan más complicaciones. El manejo consiste básicamente en tratar la hipertensión, evitar las convulsiones,
interrumpir el embarazo y tratar las complicaciones. Las complicaciones maternas de la preeclampsia no se limitan al embarazo; hoy sabemos que tienen más posibilidades de
sufrir trastornos cardiovasculares y metabólicos por el resto de sus vidas. La evidencia muestra que las mujeres con preeclampsia tienen el doble de probabilidades de desarrollar
hipertensión crónica, diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia en comparación con aquellas sin hipertensión. Es necesario continuar con la investigación sobre la preeclampsia
para conocer más sobre esta patología, tener mejores resultados maternos y perinatales y marcar la diferencia entre la preeclampsia prematura y la preeclampsia a término.

Es necesario continuar con la investigación enfocada en el uso de biomarcadores (feto, placenta y madre). Es necesario mejorar la predicción y prevención de la preeclampsia,
además, se necesita mejor investigación en el seguimiento posparto a largo plazo. Actualmente, el enfoque más seguro es la interrupción del embarazo.

Declaración de contribución del autor

Paulino E. Vigil­De Gracia, Jorge Collantes­Cubas: Concibieron y diseñaron los experimentos; Realizó los experimentos; Analizado
e interpretó los datos; Reactivos, materiales, herramientas de análisis o datos aportados; Escribió el papel.
Carlos Vargas, Joanne S´anchez: Concibieron y diseñaron los experimentos; Realizó los experimentos; reactivos aportados,
materiales, herramientas de análisis o datos; Escribió el papel.

Declaración de financiación

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

Declaración de disponibilidad de datos

No se utilizaron datos para la investigación descrita en el artículo.

Declaración de declaración de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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