NRM

Nama Lengkap L/P*

Jenis kelamin

Ta ngga lla hir

(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

Pada hari ini....................,tanggal.........,bulan. ..........tahun....................bertempat di , kami yang bertandan

tangan dibawah ini:

1.Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama RSUD Taman Husada Bontang, sebagai pihak yang menyerahkan bayi,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama
Alamat
Pekerjaan :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan keluarga, sebagai pihak yang menerima bayi, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyerahkan bayi beserta identitasnya kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima PENYERAHAN BAYI tersebut, dengan identitas sebagai berikut :

Nama Bayi
Tanggal Lahir Bayi
No RM :

Jam
Berat Badan Bayi : Panjang Lahir :
Surat Keterangan Lahir:No.
Keadaan Bayi

Dengan berita acara ini, maka tanggung jawab bayi berada pada PIHAK KEDUA. Demikian Berita Acara Serah
Terima Bayi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak-pihak
yang berkepentingan.

PIHAK KEDUA
Yang Menerima,
PIHAK PERTAMA
Yang Menyerahkan,

SAKSI
SAKSI