I.

E Nº 2096 “PJ”
UGEL-02 FICHA ANECDOTARIA
I.DATOS PERSONALES:
1.1 Apellidos y nombres del estudiante:………………………………………………………………………………………………….
1.2 Grado:……………………………………….. Sección:…………………………………………………
1.3 Lugar de nacimiento:…………………………………………………………………………………………………………………………
1.4 Dirección domiciliaria:………………………………………………………………………………………………………………………..
II.DATOS BIO-SICOSOCIALES:
2.1 ¿Viven sus padres?.......................................... ¿Viven juntos?.............................................
2.2 Nombre del padre:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Ocupación:…………………………………………………………………..DNI:……………………………………………………….……..
2.3 Nombre de la madre:…………………………………………………………………………………………………………………………
Ocupación:…………………………………………………………………..DNI:……………………………………………………….……..
2.4 Cantidad de hermanos:……………………………………..¿Que número de hermano es?...........................
2.5 La economía del hogar es: BUENA MALA REGULAR
2.6 Cuenta con los servicios básicos en casa:agua luz desague
2.7 Tiene en casa cuenta con el servicico de: telefono internet cable:
2.8 ¿Padece de alguna enfermedad? SI NO Especificar:…………….………………………….
2.9 Apellidos y nombres del tutor(a):…………………………………………………………………………………………………
Parentesco…………………………………………………………….Teléfono:…………………………………………………….……..
2.10 En caso de emergencia comunicarse con el Sr (a)…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………Teléfono:…………………………………………………………….

III. DESCRIPCION DE LOS HECHOS:

HECHO OBSERVADO (INCIDENTE) Acción tomada y
Iniciar considerando el lugar: seguimiento
Fecha:

Firma del Profesor(a) Firma del Padre y/o madre:

HECHO OBSERVADO (INCIDENTE) Acción tomada y

seguimiento
Fecha:

Firma del Profesor(a) Firma del Padre y/o madre:

 HECHO OBSERVADO (INCIDENTE) Acción tomada y
seguimiento
Fecha:

Firma del Profesor(a) Firma del Padre y/o madre:

HECHO OBSERVADO (INCIDENTE) Acción tomada y

seguimiento
Fecha:

Firma del Profesor(a) Firma del Padre y/o madre:

HECHO OBSERVADO (INCIDENTE) Acción tomada y

seguimiento
Fecha:

)
Firma del Profesor(a) Firma del Padre y/o madre:
 HECHO OBSERVADO (INCIDENTE) Acción tomada y
seguimiento

Fecha:

Firma del Profesor(a)

Firma del Padre y/o madre: