FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 25/10/2023 10:57

Nro. de C.I.: 8312936

Ap.Paterno: CRUZ Fecha de Nacimiento: 29 / 06 / 1991

Ap. Materno: VELASQUEZ Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: ALICIA Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ EL ALTO ALFA Y OMEGA

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

AV. JAPON 5855

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200600 UNIFICADA POTOSI

Red de Salud:

RED DE SALUD SENKATA

Registrado por:

CANCIO CESPEDES LOZA

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 29 / 01 / 2021

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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