BỘ Y TẾ Họ và tên sinh viên:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG 1.Đinh Thị Như - 3110219296
2.Ninh Thị Hồ ng Nhung - 3110219294
Lớ p: NHA 12

KẾ HOẠ CH CHĂ M SÓ C
I. HÀ NH CHÍNH

Họ tên bệnh nhâ n: TẠ XUÂ N MIỆ N Tuổ i: 52 Giớ i tính: Nam Khoa: HM-PTTM

Nghề nghiệp: Nô ng dâ n

Địa chỉ: Hồ ng Đứ c – Ninh Giang – Hả i Dương

Và o viện: 16 giờ 59 phú t ngà y 01/01/2023

Chẩ n đoá n điều trị/ bá c sỹ: Gã y gò má cung tiếp phả i

Chẩ n đoá n chă m só c : chă m só c bệnh nhâ n sau mổ gã y gò má cung tiếp phả i ngà y thứ 2

II. NHẬ N ĐỊNH

1. Lý do nhậ p viện: sưng đau vù ng mặ t do bị tai nạ n giao thô ng

2. Bệnh sử

- Theo lờ i kể củ a bệnh nhâ n kể, Bệnh nhâ n bị tai nạ n giao thô ng sau khi bị tai nạ n
bệnh nhâ n tỉnh, sưng đau vù ng mặ t( vù ng mắ t phả i bị bầ m tím, , sưng nề, xâ y xá t
vù ng mắ t phả i). Sau đó đượ c ngườ i nhà đưa và o nhậ p viện đa khoa tỉnh Hả i Dương
tạ i khoa HM-PTTM để điều trị. Tạ i khoa bệnh nhâ n đượ c xử lý vết thương , truyền
dịch và là m cá c thủ thuậ t , đượ c chỉ định là m cá c xét nghiệm, chụ p CT hà m mặ t, sọ
nã o,…, đượ c bá c sỹ chẩ n đoá n: “gã y gò má cung tiếp phả i” và chỉ định hướ ng điều trị
là phẫ u thuậ t . Sau phẫ u thuậ t bệnh nhâ n đượ c theo dõ i DHST, và sủ dụ ng thuố c.
Ngà y 2/1 bệnh nhâ n vẫ n nằ m ở khoa đượ c theo dõ i ,sử dụ ng thuố c và tiêm thuố c
huyết thanh khá ng độ c tố uố n vá n. Ngà y 3/1 bệnh nhâ n đượ c hộ i chuẩ n khoa và mỏ
cấ p cứ u, sau khi mổ về bệnh nhâ n tỉnh, mạ ch, huyết á p, nhịp thở ổ n định, vết mổ
thấ m bă ng, đượ c tuyền dịch. Ngà y thứ nhấ t sau mổ bệnh nhâ n tỉnh, tiếp xú c đượ c,
vết mổ khô ng chả y má u , nề. Hiện tạ i bệnh nhâ n tỉnh, tiếp xú c đượ c, há miệng bình
thườ ng , khớ p cắ n đú ng, cá c vết thương khô hơn, cò n nề.
 Hình 1:Hình ả nh mô tả vết thương ngà y thứ 2

Hình 2: Mộ t số hình ả nh XN, chụ p CT, chỉ định phẫ u thuậ t

3. Tiền sử

- Bả n thâ n: khô ng có tiền sử dị ứ ng thuố c và thứ c ă n. Khỏ e mạ nh

- Gia đình: khỏ e mạ nh

4. Nhậ n định hiện tạ i ngà y thứ 2 sau phẫ u thuậ t (và o 8h00 ngà y 05/01/2023)

4.1. Toà n thâ n

 - Bệnh nhâ n tỉnh, tiếp xú c tố t DHST: - Mạ ch: 83 lầ n/ phú t
- Da, niêm mạ c hồ ng - huyết á p: 130/ 80 mmHg
- Khô ng phù , khô ng số t - nhịp thở : 18 lầ n/ phú t
- Hạ ch ngoạ i vi khô ng sờ thấ y - nhiệt độ : 36,5 0C
- chiều cao:165 cm câ n nặ ng:64 kg
→BIM= 23,5kg/m2

4.2. tạ i vù ng hà m mặ t

* Ngoà i mặ t:
- Gò má phả i hơi sưng nề, khô ng biến dạ ng.
- Khớ p thá i dương hà m khô ng đau, vậ n độ ng khớ p đều 2 bên.
- Khô ng sờ thấ y hạ ch, khô ng có u cụ c vù ng hà m mặ t.
- Vết thương khâ u vù ng cằ m dà i 5cm, vết thương khô , cò n sưng nề
- Vết xâ y xướ c vù ng mắ t phả i đã khô
- Mắ t phả i giả m bầ m tím, vẫ n cò n sưng

Hình 3: hình ả nh vết thương sau phâ u thuậ t ngà y thứ 2

* Trong miệng:
- Tổ ng số ră ng trêm hà m: 32 cá i
- Hà m ră ng loạ i: vĩnh viễn
- Khớ p cắ n : angle I
- Tình trạ ng niêm mạ c miệng: Niêm mạ c mô i, má , khẩ u cá i, sà n miệng bình thườ ng,
hồ ng ướ t
- Tình trạ ng cá c cung ră ng ( chung):
+ Đủ ră ng : 8 cá i
+ Khô ng co dị dạ ng, có tình trạ ng mò n ră ng
+ Ră ng đổ i mà u và ng
+ Ră ng r12,21 thưa
+ viêm nướ u, viêm nha chu( mưc độ nhẹ), khô ng có tú i lợ i bệnh lý
 - Chỉ sô chă m só c ră ng miệng:

16 11 26 36 31 46
Cao ră ng(CI-S) 1 0 1 1 0 1
Bự a ră ng(DI-S) 1 0 1 1 0 1
Cao ră ng =4/6→ trung bình
Bự a ră ng =4/6→ trung bình
OHI-S =1,3→ trung bình

4.3. cá c cơ quan khá c

* Tâ m thầ n - thầ n kinh: - bệnh nhâ n tỉnh

- Khô ng có dậ u hiệu thầ n kinh khu trú
* Tuầ n hoà n: - T1,T2 đều, rõ
- Khô ng có tiếng tim bệnh lý
* Hô hấ p: - Lồ ng ngự c câ n đố i
- rì rà o phế nang rõ
* Tiêu hó a: - Bụ ng mềm, khô ng chướ ng
- gan lá ch khô ng to
* Da và mô dướ i da: da là nh, khô ng xuấ t huyết dướ i da
* Cơ-Xương-Khớ p: cá c phả n xạ cơ-xương-khớ p bình thườ ng
* Tiết niệu – Sinh dụ c: - Hố thậ n 2 bên ko đau
- Chạ m thậ n, bậ p bềnh thậ n (-)
* Cá c cơ quan khá c: chưa có phá t hiện bấ t thườ ng.
* Cá c vấ n đề khá c:
- Chế độ ă n: ngà y ă n 3 bữ a (sá ng- trưa- tố i) loạ i thứ c ă n: chá o, cơm , rau, thịt,
…→ cưng cấ p nă ng nượ ng co cơ thể tố t
- Vậ n độ ng: bệnh nhâ n tự đi lạ i, khô ng cầ n hỗ trợ củ a ngườ i thâ n và ngườ i khá c.
- Vệ sinh cá nhâ n: Sú c miệng bằ ng nướ c sú c miệng sau mỗ i lầ n ă n, đá nh ră ng 2
là n/ ngà y. Vết thương đượ c vệ sinh thay rử a hà ng ngà y.
- Cá c hà nh vi bấ t thườ ng khá c: chưa phá t hiện cá c hà nh vi bấ t thườ ng
5 Cậ n Lâ m Sà ng
- Xét nghiệm:
+ Định lượ ng ure má u: 6,2 mmol/l
+ Định lượ ng glucose:7,7 mmol/l
+ Định lượ ng protein toà n phầ n: 69,1 g/l
+ Định lượ ng creatinin: 74 umol/l
+ Đo hoạ t độ AST: 23 u/l ; đo hoạ t độ ALT:23 u/l
+ Tổ ng PT tế bà o má u ngoạ i vi: HC: 4,52 T/l , BC: 11,49 G/l, TC:
273,5 G/l.
 + Điện giả i đồ : Na+: 136,32 mmol/l , K+: 4,17 mmol/l, CL-: 99,11
mmol/l
- CT SCAN:
+ Chụ p CLVT hà m mặ t khô ng tiêm thuố c cả n quang: gã y cung tiếp, thà nh
ngoà i ổ mắ t, thà nh xoang hà m bên phả i, dịch xoang hà m bên phả i.
+ Chụ p CLVT sọ nã o khô ng tiêm thuố c cả n quang: bình thườ ng
- Xquang: bình thườ ng
- Siêu â m ổ bụ ng: gan nhiễm mỡ .

6. Tó m tắ t KHCS bệnh nhâ n sau phẫ u thuậ t ngà y thứ 2

Bệnh nhâ n nam 52 tuổ i và o viện do sưng đau vù ng hà m mặ t do bị tai nạ n giao thô ng.
Sau khi hỏ i và khá m nhậ n định thì phá t hiện cá c triệu chứ ng sau:

- Ngà y 01/01/2023 bệnh nhâ n và o khoa HM-PTTM trong tình trạ ng tỉnh, tiếp xú c
tố t, mạ ch 82 l/p, HA: 120/80 mmHg, trên vù ng mặ t có vết thương xấ y xướ c ở
mắ t phả i và sưng nề gò má phả i, khớ p cắ n đú ng, há ngậ m miệng bình thườ ng.
- Ngà y 02/01/2023 bệnh nhâ n đượ c theo dõ i tiếp. Tình trạ ng bệnh nhâ n tỉnh ,
tiếp xú c tố t, Mạ ch ,HA ổ n định. Sau khâ u bệnh nhâ n tỉnh , mạ ch, huyết á p ổ n
định, vêt xướ c khô , mự t vẫ n sưng.
- Ngà y 3/1/2023 bệnh nhâ n đượ c hộ i chẩ n khoa và đượ c chỉ định mổ cấ p cứ u.
bệnh nhâ n mổ về tỉnh, mạ ch , huyết á p, nhịp thở ổ n định, vết mổ dịch thấ m bă ng
- Sau mổ ngà y thứ nhấ t bệnh nhâ n tỉnh, mạ ch huyết á p ổ n định, cá c chế độ ă n
uố ng , vậ n độ ng bình thườ ng. vết mổ khô vẫ n cò n sưng nề, khớ p cắ n đú ng.
- Hiện tạ i: Mạ ch 83 l/p, HA: 130/80 mmHg, Nhiệt độ : 36,50C, bệnh tỉnh , tiếp xú c
tố t, vậ n độ ng đi lạ i bình thườ ng, vết khâ u khô , cò n nề, vết xâ y xá t khô , vẫ n cò n
đau gò má phả i.
III. CHẨ N ĐOÁ N VÀ CAN THIỆ P ĐIỀ U DƯỠ NG
1. Ngườ i bệnh đau tạ i mổ do tổ n thương cô và mạ ch má u
2. Nguy cơ nhiễm trù ng vết mổ do vệ sinh kém
3. Nguy cơ viêm nướ u, nha chu do vế sinh ră ng miệng kém
4. Nguy cơ thiếu hụ t dinh dưỡ ng
5. Ngườ i bệnh và ngườ i nhà lo lắ ng, tiếu kiến thứ c về bệnh
IV. LẬ P VÀ THỰ C HIỆ N KHCS

Chẩn đoán Mục tiêu chăm

Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá
ĐD sóc
1.Đau do Giả m đau cho -7h45: Mạ ch 83 lầ n/phú t, HA - Dấ u hiệu
mớ i mổ gã y bệnh nhâ n: 130/80mmHg, nhịp thở 18 lầ n/phú t sinh tồ n ổ n
gò má cưng - Đo dấ u hiện sinh -8h:thự c hiện y lệnh thuố c định
tiếp phả i tồ n +parabest 500g( 2 viên) uố ng sau ă n -Thự c hiện y
- Thự c hiện y lệnh -8h50: hướ ng dẫ n ngườ i bệnh khô ng lệnh thuố c
 thuố c đượ c nằ m đề len vù ng vết mổ . trá nh va an toà n
-Hướ ng dẫ n tư dậ p và o vết mổ . -Ngườ i bệnh
thế nằ m vậ n độ ng -9h00: cho ngườ i bệnh nằ m phò ng yên yên tâ m điều
-Độ ng viên ngườ i tĩnh thoá ng má t, thoả i má i, độ ng viên trị
nhà bệnh nhâ n ngườ i bẹnh an tâ m điều trị.

2.Nguy cơ Giả m nguy cơ -7h30: + Hướ ng dẫ n bệnh nhâ n thay -Thự c hiện y
nhiễm trù ng nhiễm trù ng cho quầ n á o, ga trả i giườ ng lệnh thuố c
vết khâ u do ngườ i bệnh. + Hướ ng dẫ n BN khi rử a mặ t trá nh an toà n
vế sinh kém để nướ c thườ ng rơi và o vết thương gâ y -Vết thương
nguy cơ nhiễm trù ng. khô , khô ng
+ Hướ ng dẫ n bệnh nhâ n tuyệt đố i có dịch mủ ,
khô ng đượ c tự ý sờ tay bẩ n lên vị trí hơi sưng nề
-Đo dấ u hiệu sinh mổ .
tồ n - 7h45: Mạ ch 83 lầ n/phú t, HA
-Thự c hiện y lệnh 130/80mmHg, nhịp thở 18 lầ n/phú t
thuố c -8h: + Pha Cefazoline 1g x2 lọ vớ i nướ c
-Thay bă ng rử a cấ t 5ml x 4 ố ng : Tiêm TMC.
vết thương cho +DHG 2 viên
bệnh nhâ n, quan - 8h30: + Thay bă ng, rử a vết mổ cho
sá t vết thương bệnh nhâ n theo đú ng quy trình vô
( mà u sắ c, dịch,..) khuẩ n. Sử dụ ng NaCl 0,9% và povidin
10%
+ Đá nh giá và theo dõ i tình trạ ng vết
mổ xem có cá c dấ u hiệu bấ t thườ ng
như mù i hô i, dịch có mà u và ng xanh,
châ n chỉ bị sưng nề, khi nặ n ra bên
dướ i có nhiều mủ …
+ Hướ ng dẫ n ngườ i bệnh vệ sinh
cá nhâ n, phả i chả i ră ng, xú c
miệng

3. Nguy cơ Giả m nguy cơ bị - 8h35: thự c hiện lấ y cao ră ng cho bệnh -Bệnh nhâ n
viêm nướ u, viêm: nhâ n đượ c lấ y
nha chu do -Lấ y cao ră ng + Giả i thích cho bệnh nhâ n việc lấ y sạ ch cao
vế sinh ră ng -Hướ ng dẫ n chă m cao ră ng ră ng .
miệng kém só c vệ sinh ră ng + Chuẩ n bị dụ ng cụ lấ y cao ră ng -Biết cá ch vệ
miệng + Thưc hiện đứ ng kỹ thuậ t lấ y cao sinh ră ng
ră ng( lấ y theo tưng cung, cá ch miệng đú ng
cầ m) cá ch hơn
-8h45: hướ ng dẫ n chă m só c vệ sinh
ră ng miệng
+ Đá nh ră ng hà ng ngà y ít nhấ t 2
lầ n/ngà y. Đá nh ră ng sau khi ă n
và trướ c khi đi ngủ
 + Sử dụ ng nướ c xú c miệng.
+ Nên sử dụ ng chỉ nha khoa
+ Lấ y cao ră ng thườ ng xuyên lấ y
cao ră ng định kỳ 3-6 thá ng/lầ n.
khá m ră ng định kỳ thườ ng
xuyên 6 thá ng/lầ n
4. Nguy cơ -Tă ng cườ ng cá c – Nên ă n mềm, nguộ i, nhai kỹ -Ngườ i bệnh
thiếu hụ t thự c phẩ m cho – Trá nh ă n rau muố ng, thịt bò , thịt gà , ă n ngon hơn,
dinh dưỡ ng bệnh nhâ n tô m cua,… cho tớ i khi vết thương là nh ă n đầ y đủ
do ă n uố ng -Vệ sinh ră ng hoà n toà n (vớ i vết thương tạ o sẹo). chấ t
kém miệng

–cầ n bổ sung thự c phẩ m chứ a nhiều

đạ m như thịt, cá , tép, trứ ng, lươn… và
cá c loạ i đậ u. Đâ y chính là nguyên liệu
chính để tạ o cá c tế bà o mớ i, có liên
quan đến quá trình là nh vết thương.
Cầ n bổ sung thự c phẩ m già u sắ t, acid
folic, vitamin B12… như gan, trứ ng,
sữ a, cá c loạ i rau xanh đậ m… giú p đẩ y
nhanh quá trình tạ o má u. Vì má u sẽ
chuyển protein, vitamin, khoá ng chấ t
và ô xy đến mô đang bị tổ n thương
–Ă n đủ cá c chấ t dinh dưỡ ng giú p cung
cấ p cho cơ thể nhanh là nh vết thương
–sau khi ă n xong đá nh ră ng bằ ng bà n
chả i nhỏ , xú c miệng
3. Ngườ i Giá o dụ c sứ c khỏ e Cá ch chă m só c và theo dõ i vết mổ : -Ngườ i bệnh
bệnh và về bệnh cho – Vệ sinh vết mổ , miệng trá nh gấ y vệ sinh cá
ngườ i nhà lo ngườ i nhà nhiệm trù ng vết mổ nhâ n tố t hơn
lắ ng, tiếu -Cung cấ p kiến – Vết mổ đượ c cắ t chỉ sau 5-7 ngà y, sau -Ngườ i bệnh
kiến thứ c về thứ c về bệnh khi cắ t chỉ có thể sử dụ ng thuố c ngă n yên tâ m điều
bệnh -Độ ng viên ngườ i ngừ a sẹo. Ví dụ : Dermatix Ultra-Gel, trị.
bệnh, ngườ i nhà Scar Esthetique,…
– Khi vết mổ khô , để vả y vết xâ y xá t tự
bong, khô ng dù ng tay bó c, khô ng sờ , gã i
nhiều khi vết thương lên da non và bắ t
đầ u bong vả y.
– Tá i khá m theo hẹn hoặ c khi có bấ t
thườ ng khá c để bổ sung điều trị.
– Nếu có dị ứ ng, cá c dấ u hiệu nhiễm
trù ng cầ n dừ ng thuố c hoặ c bấ t kỳ điều
nà o sau đâ y xả y ra thì phả i đến bá c sĩ
ngay lậ p tứ c:
+ Số t 38 độ hoặ c cao hơn.
+ Chỗ vết thương ngà y cà ng đau.
+ Tấ y đỏ hoặ c sưng phù ngà y
cà ng tă ng lên.
+ Mủ hoặ c dịch chả y có mù i hô i
từ vết thương.
+ Vết mổ sau khi phẫ u thuậ t chả y
má u nhiều hoặ c chả y má u khô ng
dừ ng
+ Mép vết thương hở
Độ ng viên ngườ i bệnh yên tâ m điều trị.