Puerperio normal y patológico:

Es el tiempo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo
regresan al estado no gestacional. Su duración es comprensiblemente inexacta, pero se considera que está entre 4 y 6
semanas o de 6 a 8 . es el periodo desde el final del parto hasta la aparición de la primera mestruacion.

Clasificación

Inmediato: dos horas después del parto que el útero consigue su hemostasia completa

Mediato o clínico : de 5to- 7mo día.

Tardío: Hasta lo 40-45 días de aparición de la menstruación.

Fenómenos involutivos puerperales del aparato genital

Útero: tras la expulsión de la placenta, y por la acción de su retracción, el útero vuelve a ocupar su posición normal en la
cavidad pelviana en el corto espacio de 6-7 semanas, de tal forma que pasa de medir 35 cm al final del embarazo a 7 cm
6 semanas más tarde. Su peso, que en el momento del parto es de 1500 a 1700 g, al final del puerperio sólo es de 50
a ,70g

Dentro del útero puerperal, los vasos sanguíneos más grandes se obliteran por cambios hialinos. Gradualmente son
reabsorbidos y reemplazados por otros más pequeños. Sin embargo, los vestigios menores de los vasos más grandes
pueden persistir durante años. La consecuencia más inmediata es la disminución del aporte sanguíneo al miometrio,
causa de la rápida disminución del volumen uterino en los días siguientes al parto. A los 10 días del mismo ya no es
posible palpar el útero por enciman de la sínfisis del pubis.

Cuello: Durante el parto, el margen del cuello uterino dilatado que corresponde al orificio externo, puede estar lacerado.
La abertura cervical se contrae lentamente, y durante unos días inmediatamente de las primeras semanas, esta abertura
se reduce, el cuello aumenta su espesor y se reforma el canal endocervical. El orificio cervical externo no reanuda
completamente su apariencia pregrávida. Permanece más amplio, y típicamente las depresiones endocervicales en el
sitio de las laceraciones se vuelven permanentes. Estos cambios son características de un útero de parida

Vagina : La vagina también involuciona sin llegar a recuperar la resistencia a la distensión propiade las mujeres nulíparas.
Las rugosidades vaginales aparecen en la tercera semana luego del parto y del himen sólo quedan las llamadas
“carúnculas himeneales o mirtiformes”. En las mujeres que lactan, las rugosidades vaginales aparecen más taridamente
por el estado bajo de estrógenos.

Involución de los sistemas orgánicos extragenitales:

Aparato respiratorio: La disminución de la presión en la cavidad abdominal y la desaparición de la acción progesteronas

permite que el diafragma realice movimientos normales se establece una respiración abdomino costal

Aparato circulatorio: se observa una acentuada elevacion del volumen hemático en un 15 a 30% Un 75 a 90 % de la
reducción del volumen hemático se debe a la disminución del plasma, el volumen celular permanece más o menos
constante. La frecuencia del pulso y la presión sanguínea se normalizan. La disminución del volumen sanguíneo reduce la
sobrecarga del sistema vascular, y las venas de los miembros inferiores disminuyen de volumen.

Sangre: La leucocitosis y trombocitosis marcadas pueden ocurrir durante y después del parto. La agregación plaquetaria
se eleva durante los pimeros días del puerperio por el aumento de Las globulinas y el fibrinógeno al final del embarazo y
los productos hísticos producidos como consecuencia de las lesiones traumáticas del parto.El estrés del parto produce
una leucocitosis importante en el puerperio, que sumada a la leucocitosis relativa del embarazo, hace que cifras de hasta
25.000 leucocitos por ml sea considerada normal.
Aparato digestivo:La función gastrointestinal se normaliza, la evacuación de la vesícula biliar en el duodeno se hace con
mayor facilidad. El estómago, el intestinon delgado y el intestino grueso vuelven a ocuparsus lugares normales y
disminuye la secreción de pepsina. Hay sin embargo estreñimiento por disminución de la motilidad intestinal.

Sistema urinario: El embarazo normal se asocia con un aumento apreciable en la retención de sodio y agua extracelular, y
la diuresis posparto es una reversión fisiológica de este proceso. Se ha demostrado una disminución en el espacio de
sodio de casi 2 L durante la primera semana después del parto. Esto da como resultado una pérdida de peso
relativamente rápida de 2 a 3 kg que es aditiva a los 5 a 6 kg incurridos por el parto y la pérdida normal de sangre.

Clinica del puerperio:

Temperatura: Inmediatamente después del parto la mujer sufre un escalofrío más o menos intenso cuyo origen no está
claro, pero que se atribuye a la pérdida de calor como consecuencia del esfuerzo muscular y la expulsión del feto y sus
anejos.

Puede haber hipertermia coincidiendo con la subida de la leche, pero hay que valorarla cuidadosamente. No debe
superar los 38 °C ó 38.5 °C y no debe durar más de 24 horas. La elevación de la temperatura puede ser indicio de
infección.

Entuertos: contracciones espasmódicas que aparecen en la multípara o en primíparas con sobredistension uterina, que
se mantiene por 48 -72 h postparto y originan dolor abdominal-pelvico.

Loquios: En los días siguientes al parto se produce una pérdida líquida a través de los genitales femeninosque recibe el
nombre de loquios. El análisis microscópico demuestra que los loquios estánformados fundamentalmente por hematíes,
restos de la decidua, células epiteliales y bacterias. En los primeros días del puerperio presentan un aspecto francamente
sanguinolento y, por ello, se denominan loquios rojos o rubros . Después de tres o cuatro días adquieren un aspecto más
claro y entonces reciben el nombre de loquios serosos o fusca . Después del 10 día del puerperio adquieren un color
amarillento por su contenido rico en leucocitos, por lo que se denominan loquios amarillo o flava.

Cuidados del Puerperio:

Pasar a la sala de hospitalización

higiene de la vulva y cuidados del periné. Se lavará la vulva dos veces al día con agua hervida o una solución antiséptica.
Se vigilará y tratará adecuadamente la herida perineal, si es que existe.

Los primeros días después del parto, el periné puede estar edematoso como consecuencia de la sutura de los desgarros
o de la episiotomía.

Función urinaria. La primera micción de e hacerla la puérpera a las dos horas de parto.

Dieta completa: La alimentación debe iniciarse pronto en el puerperio, salvo en los partos operatorios o que se hayan
producido bajo anestesia general.

control de signos vitales.

Temperatura

Vigilar sangrado vaginal y tono uterino. verificar el grado de retracción (globo de seguridad de pinard)

Uso de fajas.

Se recomienda la deambulación precoz. El levantamiento se llevará a cabo cuando la paciente se haya recuperado de la
anestesia, si es que ha existido
 El tiempo de estancia hospitalaria 24 horas para parto normal y 48 horas para cesárea, a menos que se presenten
complicaciones. Al dar de alta, el médico debe instruir a la mujer acerca del cuidado de los senos, periné, lactancia,
actividad sexual, anticoncepción.

La primera visita postparto debe ser a las 3 semanas para practicar examen físico completo, con énfasis en la esfera
genital, cicatrización de la episiotomía, características del cuello e involución uterina, senos, etc.

Pezones: limpieza y preocupación contra las fisuras. Lavado de areolas con agua solamente y jabón únicamente durante
el baño.

Puerperio Patológico:

Las complicaciones más frecuentes son las

 hemorragias y las infecciones.

 Hemorragias posparto
 Sangrado vaginal exceso >500 ml tras un parto vaginal o >1000 tras una cesárea o bien vemos una disminución
del 10% hto

Epidemiologia

Es causa importante de morbilidad materna y una de las 3 principales causas de mortalidad materna, aunque es la más
prevenible. Constituye entre 5 al 8% de casos.

Puede producirse Sx de Sheehan que no es mas que la necrosis hipofisaria posparto que ocasiona hipogalactia, amorrea,
disminución del vello pubiano y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal

Clasificación

Hemorragia primario o precoz ocurre en las primeras 24 hl uego del nacimiento y está asociada con problemas agudos
como coagulopatías, trabajo de parto prolongado, corioamnionitis, anomalías de la inserción placentaria, uso de agentes
que relajan el músculo uterino como el halotano o el sulfato de magnesio y retención de restos placentarios; esta última
es la causa más frecuente de hemorragia puerperal.

Hemorragia secundaria o tardia ocurre después de las 24 h posteriores al parto o la cesárea y antes de las 6 semanas de
puerperio, generalmente se debe a subinvolución del lecho placentario, retención de restos, endometritis o enfermedad
trofoblástica

Etiología

Las causas más frecuentes de la hemorragia post parto se encuentran se encuentra en las cuatro “T” que son Tono;
Trauma; Tejido; Trastorno Hemostasia

Tono: La causa más frecuente de hemorragia post parto es la atonía uterina (90%). Se entiende por una sobre distención
uterina o agotamiento de las musculatura

Trauma: desgarros del canal del parto (6%). Aumenta su incidencia en asociación al parto vaginal asistido (fórceps).
También es posible que la hemorragia post parto se deba a una rotura uterina. La rotura uterina requiere la existencia de
una cicatriz uterina previa (cesárea o miomectomía)

Tejido: restos placentarios (4%). Se refiere a extracción incompleta de la placenta, quedando fragmentos de cotiledones
y/o membranas fetales en la cavidad uterina, ocurre en cirugías uterinas previas, la presencia de restos se evita pues a
toda paciente se le hace una revisión instrumental (raspado uterino) postparto.

El acretismo placentario es causa de retención de la placenta y hemorragia post parto.

Trastorno Hemostasia: es una causa infrecuente de hemorragia post parto, y puede deberse a coagulopatías o
alteraciones de la función plaquetaria

Atonía uterina: Incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada después del parto o de una cesárea, que
impide se realice una hemostasia fisiológica, ya que no se podrán formar las ligaduras de Pinard (globo) que no es más
que la aprensión del miometrio entre las fibras uterinas de la luz de los vasos sanguinos, entonces se dificulta la
constriccion vascular y la formación local de trombos sanguíneos. Clínicamente a la palpación vamos a encontrar un
útero blando a hipotónico y distendido, hemorragia genital profusa de color rojo rutilante con o sin coágulos y por la
misma inestabilidad hemodinámica vamos a ver, anemia aguda y, en casos severos, a shock hipovolémico.

Retención de resto: durante el alumbramiento, pueden quedar restos placentarios adheridos al útero que producen una
interferencia mecánica con la función contráctil miometrial lo cual favorece el sangrado puerperal. La retención de restos
se puede manifestar en el puerperio tardío en forma de sangrado genital intermitente hay literaturas que es profusa,
presencia de loquios fétidos, endometritis.

Lesiones del Canal: ya sea desgarros de cérvix, vagina y perine que ocurren al momento de atender el parto o los
instrumentos que se utilizan se va haber Sangre roja, que fluye persistentemente también e vamos a ver un utero bien
contraído tras la expulsión de la placenta. El diagnostico se da por lo general por revisiones se confirma con la
visualización directa y el proceso se hacen bajo anestesia porque es un procedimiento molesto para la paciente.

Retención urinaria postparto Consiste en la imposibilidad de la paciente para orinar en las primeras 6 a 12 horas
postparto. Generalmente obedece a traumatismo vesical durante el parto que origina edema de la mucosa y contracción
espástica del músculo detrusor; en algunos casos está mediada por alteraciones del ángulo vésico-uretral, causado por el
descenso del piso pélvico durante el parto que encontramos un útero que está por encima del nivel umbilical, dolor a la
palpación del hipogastrio y por supuesto oliguria y ausencia de deseos de orinar al comprimir la vejiga las medidas
terapéuticas seria estimular a la paciente la micción sola si no lo logra se coloca una sonda de Nelaton fina para drenar el
globo y, si la condición repite, se debe recurrir a una sonda de Foley por 12 a 24 horas la cual se cierra periódicamente
para lograr la coordinación en los deseos de micción y después se retira y se evalúa a la paciente.

Causas infecciosas:

La infección puerperal es una complicación obstétrica frecuente. La importancia de este tipo de infecciones requiere un
diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como un tratamiento antibiótico y ocasionalmente quirúrgico. Estas no son más
que infección del tracto genital que ocurre durante el puerperio y se manifiesta por la presencia de hipertermia mayor de
38° C durante 2 o más días consecutivos, después de las primeras 24 horas del postparto, siempre y cuando no existan
causasevidentes extragenitales de fiebre.

En la gran mayoría de los casos las bacterias responsables de infección pélvica son de origen polimicrobiano cocos
aeróbicos gram (+) como estreptococos del grupo A, B y D y enterococos; cocos aeróbicos gram(-) como Escherichia coli,
Proteus y Klebsiella; cocos anaerobiosgram (+) como peptoestreptococo, Clostridium perfringens, fusobacterias,
Bacteroides fragilis. Y otros gérmenes como el Mycoplasma, Chlamydia, Streptococcus pyogenes, viridans y el β-
hemolítico

Factores de Riesgo:

 Desnutrición
 Anemia,
 estados inmunosupresión,
 eficiente asepsia y antisepsia,
 parto fortuito,
 parto contaminado,
 proceso infeccioso preexistente
 Endometritis Puerperal:

Corresponde a una es la causa más frecuente de fiebre puerperal en la cavidad uterina, secundaria a la invasión
ascendente de microorganismos de la flora vaginal o enteral, con compromiso principalmente endometrial, pero
ocasionalmente miometrial (endomiometritis) y parametrial.

Es la infección puerperal más frecuente, su incidencia es de 1-3% de los partos vía vaginal, 5- 10% de las cesáreas
electivas y 15-20% de las cesáreas de urgencia, por esto es la más frecuente de infección puerperal en cesárea.

Entre los otros factores de riesgo se encuentran los siguientes:

 trabajo de parto prolongado

 tactos múltiples
 tiempo prolongado entre la amniorrexis y la expulsión del feto
 parto instrumental
 anemia materna
 primiparidad mayor mente se da por infecciones ascendente donde están involucrados gérmenes de la flora
vaginal habitual que invaden el lecho placentario.

Ocurren por lo general en el primero o segundo día post-parto, son causadas frecuentemente por Estreptococo grupo A.
Si la infección se desarrolla en los días 3-4 del puerperio, los organismos etiológicos más frecuente son bacterias
entéricas, como E. Coli o bacterias anaeróbicas. Las endometritis que se desarrollan después de 7 días del parto, son
causadas con mayor frecuencia por Clamidia Trachomatis.

El diagnostico de endometritis puerperal es clínico y podemos apresiarPresencia de fiebre > 38°C, en dos tomas
separadas por 6 horas, luego de las 48 horas postparto, también vemos Sensibilidad uterina, Sub-involución uterina (sin
retracción adecuada), Loquios turbios o de mal olor, la paciente se queja de un dolor tipo cólico en hipogastrio
semejantes a los “entuertos”, pero de mayor intensidad. El diagnóstico es eminentemente clínico, sin embargo debe
solicitarse un hemograma con recuento de leucocitos, pues habitualmente se presentará leucocitosis. En caso de fiebre
alta es útil un hemocultivo.

MASTITIS PUERPERAL

Corresponde a una mastitis infecciosa, originada en la proliferación bacteriana al interior de un túbulo lactífero ocluido.
Debe diferenciarse de la “congestión mamaria”, en la que no existe proliferación bacterianaen el sector lactífero
obstruido, y cuyo tratamiento no requiere antibióticos.

Cuadro Clínico:

Se presenta días, semanas o meses posterior al alta; generalmente durante los 3 meses post-parto, con mayor incidencia
las primeras semanas del puerperio. El cuadro clínico se caracteriza por Fiebre 39- 40°C, son eritema, calor, dolor,
induración y edema en un área relativamente bien definida lóbulo mamario y que se acompaña frecuentemente de
adenopatías axilares de carácter inflamatorio
El diagnóstico de mastitis es clínico El tratamiento incluye calor local, Se debe insistir en el drenaje adecuado de la leche
sin discontinuar en lo posible la lactancia A veces el infante no amamanta en el seno inflamado. Probablemente esto no
esté relacionado con ningún cambio en el sabor de la leche, pero es secundario a la congestión y al edema, lo que puede
hacer que la areola sea más difícil de agarrar., la succión mecánica suave se recomienda en caso de dolor intenso en la
mama afectada.

Es importante insistir en las medidas higiénicas de limpieza del pezón con agua hervida antes y después de cada
mamada. El calor local húmedo y el masaje cuidadoso de la glándula pueden aliviar los síntomas y antibioterapia La
dicloxacilina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día, puede iniciarse empíricamente. La eritromicina se administra a
pacientes que son sensibles a la penicilina. Si la infección es causada por estafilococos productores de penicilinasa
resistentes o si se sospecha la presencia de organismos resistentes mientras se esperan los resultados del cultivo, se
administra la vancomicina, la clindamicina o el trimetoprim-sulfametoxazocompresas húmedas y analgésicos orales si
hay un absceso además del tratamiento con antibiótico se realiza un drenaje quirúrgico.

Infecciones de la incisión abdominal:

La infección de la herida es una causa común de fiebre persistente en mujeres tratadas por metritis. Los factores de
riesgo de infección incisional incluyen obesidad, diabetes, terapia con corticosteroides, inmunosupresión, anemia,
hipertensión y hemostasia inadecuada con formación de hematoma.

Los abscesos incisionales que se desarrollan después del parto por cesárea por lo general causan fiebre persistente o que
comienza aproximadamente el cuarto día. En muchos casos, se habían administrado antimicrobianos para tratar la
infección pélvica, pero la fiebre persistía. La herida es eritematosa y drena pus. Aunque los organismos que causan
infecciones en la herida son por lo regular los mismos que los aislados del líquido amniótico en el parto por cesárea, los
patógenos adquiridos en el hospital también pueden ser causales.