KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 27/10/2023

Kode Rumah Sakit : 8171085 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSU SUMBER HIDUP/ RS GPM AMBON
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0003299936422 Nomor SEP : 2501R0021023V001430

Nomor Rekam Medis : 06.42.87 Tanggal Masuk : 25/10/2023
Umur Tahun : 1 Tanggal Keluar : 27/10/2023
Umur Hari : 567 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 06/04/2022 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified

Diagnosa Sekunder : A09.0 Other and unspecified gastroenteritis and colitis of infectious origin

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

99.18 Injection or infusion of electrolytes

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN Rp 2,652,200.00

LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,652,200.00

Tambahan Biaya : Naik diatas Kelas 1 Rp 0.00

Generated : E-Klaim 5.8.6.202307030847 @ 2023-10-27 11:49:59 Lembar 1 / 1