PROYEK : SHKJ - CSSD

LOKASI : Kebon Jeruk

KONTRAKTOR

IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN

NOMOR : 003/TGM-SHKJ/IP/IV/2022

JENIS PEKERJAAN : Pembesian Kolom

TANGGAL RENCANA :
LOKASI : CSSD, OT
REFERENSI GAMBAR : Terlampir
DIAJUKAN OLEH :

PT. TRIKKON GRAHA MANDIRI

NAMA :

Tanggal :

Tanda Tangan :

No : URAIAN PEKERJAAN
1 : Pengeboran Plat Dak Eksisting
2 : Pemasangan Sika Angkur Fix
3 : Pemasangan Tulangan Besi D19

HASIL : Setuju/Tidak Setuju *) untuk dilaksanakan

Catatan (Diisi oleh MK) :

DIPERIKSA / DISETUJUI OLEH :

SILOAM HOSPITAL KEBON JERUK

BDD

Nama : Heni Wulandari

Tanggal : 02 April 2022

Tanda Tangan :

UNIT KJ

Nama : Verel

Tanggal : 02 April 2022

Tanda Tangan :

* Coret yang tidak perlu

Form NO. LEMBAR 1
SHKJ-TGM JML. LEMBAR 2