Lampiran 1

A. Contoh SK
2 cm 2 cm
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN 1,15
2 cm
BLUD UPTD PUSKESMAS RANOMEETO 2 cm
Jl. Poros Bandara Haluoleo No. 93 Ranomeeto Kecamatan Ranomeeto
Kode Pos 93870 Email:bluduptdpuskesmasranomeeto@gmail.com

KEPUTUSAN
Tebal garis 2 ¼ pt
PEMIMPIN BLUD UPTD PUSKESMAS RANOMEETO
NOMOR : 445 / /BUPR/SK/ /2023

TENTANG
.........................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEMIMPIN BLUD UPTD PUSKESMAS RANOMEETO,
Menimbang : a. bahwa ………….
b. bahwa …………….
c. dst …………….
Mengingat : 1. Undang-Undang …………
2. Peraturan pemerintah …….
3. Dst …………

MEMUTUSKAN :
Menetapka : JUDUL SK
n
Kesatu : …………………..
Kedua : …………………….
Ketiga : ……………………….
Ranomeeto, 2 Januari 2023
Pemimpin BLUD UPTD
Puskesmas Ranomeeto

Enter 3 x

Nama Pejabat
Lampiran 2
B. Contoh Lampiran SK

Lampiran I : KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD UPTD

PUSKESMAS TENTANG ………..……… DI
BLUD UPTD PUSKESMAS RANOMEETO
Nomor : 445/……../BUPR/SK/…/2023
Tanggal : Januari 2023

JUDUL LAMPIRAN

A. ..................................................................................................
B. ..................................................................................................
C. dst
Keterangan SK (Surat Keputusan)
1. Pada kop surat
a. “ PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN”
1) Font Bookman Old Style
2) Font size 12
3) Menggunakan huruf besar dan tebal
b. “DINAS KESEHATAN”
1) Font Bookman Old Style
2) Font size 12
3) Menggunakan huruf besar dan tebal

c. “ BLUD UPTD PUSKESMAS RANOMEETO”

1) Font Bookman Old Style
2) Font size 14
3) Menggunakan huruf besar dan tebal
d. “ALAMAT”
Jl. Poros Bandara Haluoleo No. 93 Ranomeeto Kecamatan Ranomeeto
Kode Pos 93870 Email:bluduptdpuskesmasranomeeto@gmail.com

1) Font Bookman Old Style dan italic

2) Font size 10
2. Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 1 enter
3. KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD UPTD PUSKESMAS RANOMEETO
a. Font Bookman Old Style
b. Font size 12
c. Spasi 1,15
Nomor : 445 / /SK/ BUPR/ /2023

(spasi 1,5)

Enter 1x

TENTANG

(JUDUL)

(spasi 1,5)

Enter 1x
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PEMIMPIN BLUD UPTD PUSKESMAS RANOMEETO, Spasi 1,15
4. Menimbang
a. Awal tulisan huruf kapital
b. Font Bookman Old Style 12
c. Point Menimbang ditulis dengan huruf kecil (a,b,c,dst)
d. Isi “bahwa” huruf B ditulis huruf kecil (b)
e. Spasi 1,5
f. Disetiap point a,b,c dst diakhiri dengan tanda (;)
g. Enter 1x
5. Mengingat
a. Awal tulisan huruf kapital
b. Point Mengingat ditulis dengan Angka kecil (1,2,3,4 dst)
c. Urutan perundang-undangan:
1) Undang Undang
2) Peraturan Pemerintah
3) Keputusan Pemerintah
4) Peraturan Menteri
5) Keputusan Menteri
6) Peraturan Gubernur
7) Keputusan Gubernur
8) Peraturan Bupati
9) Keputusan Bupati
d. Di Setiap Urutan perundangan diakhiri dengan tanda (;)
e. Di akhir perundangan diakhiri dengan tanda (.)
6. MEMUTUSKAN
a. Ditulis dengan font Bookman Old Style dan di Bold
b. Huruf kapital ukuran font 12
c. Tulisan MEMUTUSKAN diakhiri dengan tanda (:)
d. Enter 1x
7. Menetapkan
a. Font Bookman Old Style12
b. Awal Tulisan huruf Kapital, isi sesuai judul SK (awalan huruf Kapital dan Tidak
di Bold)
8. Point Kesatu, Kedua, Ketiga dst
a. Awal tulisan huruf Kapital
b. Di setiap point diakhiri dengan tanda (.)
9. Tanda tangan Pengesahan SK

Ranomeeto, 2 Januari 2023

Pemimpin BLUD UPTD
Puskesmas Ranomeeto

Enter 3 x

Nama Pejabat

10. Lampiran SK
a. LAMPIRAN ditulis huruf kapital
b. Font Bookman Old Style ukuran 12
c. Apabila lebih dari 1 lampiran maka ditulis lampiran (I, II, III dst)
d. Isi lampiran ditulis dengan (SURAT KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD
UPTD PUSKESMAS RANOMEETO TENTANG.......) diisikan dengan sesuai
judul SK tanpa diakhiri tanda (.)
e. NOMOR (Diisi sesuai nomor SK)
f. TANGGAL (Diisi sesuai tanggal, bulan (huruf kapital) dan tahun SK
11. Judul Lampiran
a. Digaris Bawah (underline)
12. Tanda tangan Pengesahan Lampiran
Ranomeeto, 2 Januari 2023
Pemimpin BLUD UPTD
Puskesmas Ranomeeto

Enter 3 x

Nama Pejabat

13. Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku pedoman Akreditasi.

14. Kertas F4, 70 gram

Ukuran Margin kertas

Top : 2 cm Bottom : 2.5 cm

Left : 3 cm Right : 2 cm
 Lampiran 3

A. SOP Lembar 1
JUDUL SOP
LOGO No. Dokumen
KABUPATEN LOGO PUSKESMAS
No. Revisi
Lebar 2.5 cm SOP Lebar 2.5 cm
Tinggi 2.5 cm Tgl. Terbit Tinggi 2.5 cm
Halaman
BLUD UPTD dr. Endang Sriwati
PUSKESMAS TTD Nip. 19760514 200903 2 002
RANOMEETO

1. Pengertian a. Diisi pengertian isi SOP

b. Spasi 1,15
c. Font Arial 11

2. Tujuan a. Diisi Tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik

b. Kata Kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk....”
c. Spasi 1,15
d. Font Arial 11

3. Kebijakan Diisi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP

4. Referensi Diisi Refrensi yang digunakan sebagai dasar SOP
5. Prosedur/ Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan
6. Diagram KHUSUS UNTUK SOP PELAYANAN DI BUATKAN DIAGRAM ALIR (UKP,
Alir/bagan alir IMUNISASI, LAB, KIA)
YANG LAIN CUKUP DI KOSONGKAN (-)

7. Unit Terkait
 JUDUL SOP
No. Dokumen
No. Revisi
SOP Tgl. Terbit
Halaman 1/2

BLUD UPTD
PUSKESM Ttd Pemimpin Puskesmas dr. Endang Sriwati
RANOMEETO Nip. 19760514 200903 2 002

1. Pengertian a. Diisi pengertian isi SOP

b. Spasi 1,15
c. Font Arial 11

2. Tujuan a. Diisi Tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik

b. Kata Kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk....”
c. Spasi 1,15
b. d. Font Arial 11

3. Kebijakan Diisi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP

4. Referensi Diisi Refrensi yang digunakan sebagai dasar SOP
5. Prosedur/ Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
Langkah- langkah kegiatan untuk menyelesaikan
Langkah
6. Diagram Alir/ a. Bila diperlukan (Misalnya Unit tindakan)
bagan alir (jika 1) Bentuk balok :
diperlukan)
2) Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:
(a) Awal kegiatan :

(b) Akhir kegiatan :

(c) Simbol Keputusan : Ya

Tidak

(d) Penghubung :

(e) Dokumen :

(f) Arsip :

7. Unit Terkait