RT : ………………………………….

Kelurahan : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………..Kelurahan …………………. ,

Kecamatan ………………………………., Kabupaten …………………………… menerangkan
bahwa ;

1. Nama Lengkap : ____________________________________

2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir : ____________________________________
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama : ____________________________________
6. Status perkawinan : ____________________________________
7. Pekerjaan : ____________________________________
8. Pendidikan : ____________________________________
9. Alamat : ____________________________________
10. NIK : ____________________________________
11. Pengikut : ______ Orang
12. Berdomisili di sini sejak Tanggal : ____________________________________
Jenis Kelamin Status
NO Nama TTL Keterangan
L/ P perkawinan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
……………, …………..………………

Ketua RW…………… Ketua RT……………

… ……………… …… ………………..

Catatan :
Lampirkan Foto Kopy KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran, Surat Pindah

*) Coret yang tidak perlu