PEDOMAN

tentang

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TRAWAS

Disusun oleh
Tim Managemen Mutu Klinis Puskesmas Trawas
 BAB I
PENDAHULUAN
Semakin ketatnya persaingan serta pelanggan yang semakin
selektif dan berpengetahuanmengharuskan Puskesmas selaku salah
satu penyedia jasa pelayanan kesehatan untuk selalu meningkatkan
kualitas pelayanannya. Untuk dapat meningkatkan kualitas
pelayanan, terlebih dahulu harusapakah pelayanan yang telah
diberikan kepada pasien/pelanggan selama ini telah sesuai dengan
harapan pasien/pelanggan atau belum.

Sebagai ujung tombak pelayanan dan pembangunan kesehatan

di Indonesia maka Puskesmas perlu mendapatkan perhatian
terutama berkaitan dengan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas
sehingga dalam hal ini Puskesmas terlebih pada Puskesmas yang
dilengkapi dengan unit rawat inap dituntut untuk selalu
meningkatkan keprofesionalan dari para pegawainya serta
meningkatkan fasilitas/sarana kesehatannya untuk memberikan
kepuasan kepada masyarakat pengguna jasa layanan kesehatan.

Pelayanan bermutu adalah pelayanan yang profesional.

merupakan hak pelanggan. Dalam memberikan pelayanan yang
bermutu berarti memberikan yang terbaik bagi pelanggan.Pelayanan
yang bermutu memberi peluang untuk memenangkan
persaingan .Pelayanan yang diberikan melibatkan berbagai pihak
terkait.

Kualitas Mutu dikaitkan dengan keselamatan pasien adalah

tingkat dimana pelayanan kesehatan untuk individu maupun
populasi mampu menghasilkan outcome pelayanan sesuai dengan
yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional
terkini, atau secara singkat berpedoman pada STRUKTUR, PROSES,
OUTPUT, dan OUTCOME.

1.1 Latar Belakang

Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-akhir ini baik di
Indonesia maupun di Luar Negeri. Diperlukan kepedulian pengambil
kebijakan, manajemen dan praktisi klinis terhadap keselamatan
pasien.Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak diadakan:
patient safety, risk management, clinical audit, patient safety
indicators – dg berbagai motif.Studi 1999 yang dilakukan oleh UGM:
Prevalensi error berspektrum cukup luas: 1,8 % – 88.9 %.Error dalam
pelayanan klinis umum terjadi dan berbiaya tinggi.50 % KTD
disebabkan oleh “preventable medical errors,” yang berakibat
98.000 kematian pertahun, dan menghabiskan biaya 29 milyar dollar
setahun. Error dalam pemberian obat (Medication errors)
menunjukkan proporsi yang signifikan dari kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang dapat dicegah. Preventable medication errors
berkontribusi kematian pada lebih dari 7,000 orang pertahun pasien
rawat inap dan puluhan ribu pada pasien rawat jalan.

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan

1. Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien

2. Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis

3. Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan

yang lain

4. Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana

5. Risiko financial
 6. Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan
penggunaan kendaraan/alat transportasi, misalnya
ambulans, vans, sepeda motor dsb.

1.2 TUJUAN
Petugas puskesmas Trawas mampu:

a. Menjelaskan pengertian manajemen risiko dan

keselamatan pasien

b. Menjelaskan keterkaitan antara manajemen risiko dan

keselamatan pasien

c. Menjelaskan langkah-langkah manajemen risiko dalam

pelayanan klinis

d. Mampu mengidentifikasi risiko , menganalisis,

mengevaluasi dan menyusun rencana tindak lanjut untuk
meminimalkan risiko

e. Mampu menerapkan keselamatan pasien dan manajemen

risiko dalam pelayanan klinis

1.3 DEFINISI
1.3.1 Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana
puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesemen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
 suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

1.Kejadian Tidak diharapkan

2 Kejadian Nyaris Cidera
3 Kejadian Tidak Cidera
4 Kejadian Potensial Cidera

i. Kebijakan Puskesmas
Upaya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas dan keselamatan pasien di Puskesmas
Trawas :
a. Pelaksanaan standar, prosedur, alur, kebijakan,
PPK dll.
b. Audit Internal ( medis dan umum ).
c. Pemantauan pencapaian indikator mutu
Puskesmas
d. Kuesioner kepuasan pelanggan ( pasien dan atau
keluarga pasien )
 ii. Pengorganisasian
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TRAWAS

Penanggung Jawab : Mas’Ud Susanto Skep Ners

Wakil manajemen Mutu : dr. Langit Kresna Janitra
Ketua PMKP : drg. Ratih
Anggota :

NO NAMA Jabatan
1 Priyo Puspo /Ari PJ rawat jalan
2 Sukatno PJ promkes
3 Titin/Edi susanto PJ. Rawat Inap
4 Sri PJ. PONED

5 Khuzur sis PJ. laboratorium

6 Wulyono Ka TU

7 Tuminah PJ. Gudang Obat

8 Septiono Munthacho PJ. Kesling

9 PJ. Alkes
 i. Implementasi
 STANDART PENGELOLAAN DOKUMEN
 STANDART PENGELOLAAN OBAT
 STANDDART PENINGKATAN KOMPETENSI PETUGAS
 STANDART SISTEM KEAMANA
 STANDARTPENGELOLAAN LIMBAH
 STANDART PENGELOLAAN ALAT

Kewaspadaan Standar untuk pelayanan semua pasien,

meliputi:
1. Kebersihan tangan/Hand hygiene.
2. Alat Pelindung Diri (APD) set, terdiri dari sarung tangan,
masker, kaca mata goggle (kaca mata pelindung), face
shield (pelindung wajah), respirator, gaun/apron, sepatu
tertutup.
3. Peralatan perawatan pasien.
4. Pengendalian lingkungan.
5. Penatalaksanaan linen.
6. Kesehatan karyawan.
7. Penempatan pasien.
8. Higiene respirasi/etika batuk dan bersin.
9. Praktek menyuntik yang aman.
 Daftar Kewaspadaan Standar
1.Kebersihan  Kuku harus selalu terpotong pendek, tidak
tangan memakai perhiasan dan tidak boleh memakai
kuku palsu, saat merawat pasien.
 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
harus dilakukan dengan 6 (enam) langkah
pada saat:
- Sebelum dan setelah melepas sarung
tangan.
- Sebelum tindakan aseptis: pemasangan
kateter intravena, kateter urin dan vaskuler
perifer.
- Sebelum dan setelah kontak langsung
dengan kulit pasien saat merawat.
- Bila tangan beralih dari area tubuh
terkontaminasi menuju area bersih,
termasuk perawatan pasien yang sama.
- Setelah menyentuh darah, cairan tubuh,
sekresi, ekskresi, kulit yang tidak utuh, ganti
verband, walaupun telah memakai sarung
tangan.
- Bila tangan tampak kotor, mengandung
bahan berprotein, cairan tubuh, cuci tangan
dengan sabun biasa/antimikroba dengan air
mengalir .
- Setelah kontak dengan lingkungan dan
 benda mati (alat medik, tempat tidur, meja,
saklar lampu) di area pasien.
- Setelah makan, minum dan menggunakan
toilet.
- Setelah menyentuh cairan tubuh pasien.
- Bila kontak dengan diduga spora, karena
Alkohol, Klorhexidin, Iodofor aktifitasnya
lemah terhadap spora
- Sebelum keluar ruangan pasien, setelah
melepas dan membuang APD
 Cuci tangan bisa dilakukan dengan sabun dan
air mengalir atau dengan alkohol handrub.
(Bila tangan tidak tampak kotor)
2. Alat Pelindung  Gunakan APD sesuai ukuran dan jenis
Diri (APD) : tindakan
 Gunakan APD yang sesuai, bila ada
a.Sarung tangan kemungkinan terkontaminasi darah, cairan
b. Masker tubuh, sekresi, ekskresi dan bahan
c.Kaca mata terkontaminasi, mukus membran dan kulit
pelindung yang tidak utuh, kulit utuh yang potensial
d. Pelindung terkontaminasi
wajah  Pakai sarung tangan sekali pakai, saat
e. Gaun merawat pasien langsung.
f. Sepatu tertutup  Pakai sarung tangan sekali pakai atau pakai
ulang untuk membersihkan lingkungan (bila
daur ulang, harus ada tes fungsi sebelum
digunakan).
 Lepaskan sarung tangan segera setelah
selesai, sebelum menyentuh benda dan
permukaan yang tidak terkontaminasi,
sebelum beralih ke pasien lain.
  Jangan memakai sarung tangan yang sama
untuk pasien yang berbeda.
 Gantilah sarung tangan bila tangan berpindah
dari area tubuh terkontaminasi ke area bersih
 Pakailah kaca mata goggle untuk melindungi
konjungtiva, mukus membran mata, hidung,
mulut selama melaksanakan prosedur dan
aktifitas perawatan pasien yang berisiko
terjadi cipratan/semprotan dari darah, cairan
tubuh, sekresi dan ekskresi
 Secara umum, dapat digunakan masker bedah
untuk mencegah transmisi melalui partikel
besar dari droplet saat kontak erat (<3 m)
dari pasien saat batuk/bersin. Pakailah selama
tindakan yang menimbulkan aerosol
walaupun pada pasien tidak diduga infeksi
 Kenakan gaun (bersih, tidak steril ) untuk
melindungi kulit, mencegah baju menjadi
kotor, kulit terkontaminasi selama
prosedur/merawat pasien yang
memungkinkan terjadinya
percikan/semprotan cairan tubuh pasien
 Bila gaun tembus cairan, perlu dilapisi apron
tahan cairan mengantisipasi
semprotan/cipratan cairan infeksius.
 Pakailah sepatu boot untuk melindungi kaki
dari cipratan/semprotan dari darah, cairan
tubuh, sekresi dan ekskresi.
3.Peralatan  Buat Standar Prosedur Operasional untuk
perawatan menampung, transportasi, pengelolaan
pasien (kategori peralatan yang mungkin terkontaminasi darah
IB ) atau cairan tubuh.
 Lepaskan bahan organik dari peralatan
dengan bahan pembersih yang sesuai
sebelum di Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT)
atau disterilkan.
 Tangani peralatan pasien yang terkena darah,
cairan tubuh, sekresi, ekskresi dengan benar
sehingga kulit dan mukus membran
terlindungi, cegah baju terkontaminasi, cegah
transfer mikroba ke pasien lain dan
lingkungan.
 Pastikan peralatan yang telah dipakai untuk
pasien infeksius telah dibersihkan dan tidak
dipakai untuk pasien lain. Pastikan peralatan
sekali pakai dibuang dan dimusnahkan dengan
cara yang benar dan peralatan pakai ulang,
diproses dengan benar.
 Peralatan yang terkontaminasi didisinfeksi
setelah dipakai dan selanjutnya di DTT atau
sterilisasi sesuai kebutuhan.
 Permukaan peralatan yang besar (X ray), di lap
dengan cairan disinfektan, setelah keluar dari
ruangan isolasi meskipun tidak tampak kotor.
 Bersihkan dan desinfeksi yang benar peralatan
terapi pernapasan terutama setelah dipakai
pasien infeksi saluran napas, bila perlu
memakai sungkup disposable
 Alat makan dicuci dengan detergen tiap
setelah makan. Benda disposable dibuang
ketempat sampah
4.Pengendalian  Fasilitas kesehatan harus membuat dan
lingkungan melaksanakan prosedur rutin untuk
pembersihan, desinfeksi permukaan
lingkungan, tempat tidur, peralatan
disamping tempat tidur dan pinggirannya,
permukaan yang sering tersentuh dan
pastikan kegiatan ini dimonitor (diawasi
secara rutin dan berkala).
 Pembersihan harus mengawali desinfeksi.
Benda dan permukaan tidak dapat
didesinfeksi sebelum dibersihkan dari bahan
organik (ekskresi, sekresi pasien, kotoran).
 Pembersihan ditujukan untuk mencegah
aerosolisasi, sehingga menurunkan
pencemaran lingkungan.
 Fasilitas kesehatan harus mempunyai
desinfektan standar untuk menghilangkan
patogen secara signifikan, pada permukaan
terkontaminasi, sehingga memutuskan rantai
penularan penyakit.
 Desinfeksi adalah membunuh secara fisikal
dan kimiawi mikroorganisme, tidak termasuk
spora.
Disinfektan yang biasa dipakai:
Na Hipoklorit (Pemutih), Alkohol, komponen
Fenol, komponen Ammonium Quarternary,
komponen Peroksigen. Ikuti aturan pakai pabrik
cairan desinfektan, waktu kontak, dan cara
pengencerannya.
Pembersihan area sekitar pasien:
 Pembersihan permukaan horisontal sekitar
pasien harus dilakukan secara rutin setiap
hari dan lebih teliti setiap pasien pulang.
 Untuk mencegah aerosolisasi patogen infeksi
saluran napas, hindari sapu, tapi gunakan
cara basah (kain basah).
 Ganti cairan pembersih, lap kain, kepala mop
setelah dipakai (terkontaminasi)
 Peralatan pembersih harus dibersihkan,
dikeringkan tiap kali setelah pakai. Mop
dicuci, dikeringkan tiap hari sebelum
disimpan dan dipakai kembali.
 Untuk mempermudah pembersihan
bebaskan area pasien dari
benda-benda/peralatan yang tidak perlu.
 Jangan lakukan fogging dengan disinfektan,
tidak terbukti mengendalikan infeksi, dan
bisa berbahaya.
 Pembersihan dapat dibantu dengan vacuum
cleaner (pakai filter, HEPA). Jangan
memasang karpet.
5. Kesehatan  Setiap petugas harus waspada dalam bekerja,
karyawan untuk mencegah terjadinya luka/cedera saat
melakukan tindakan menggunakan jarum,
scalpel dan alat tajam lain, setelah melakukan
prosedur, saat membersihkan instrumen dan
saat membuang jarum.
 Jangan tutup/recap jarum yang telah dipakai,
memanipulasi jarum dengan tangan, menekuk
jarum, mematahkan, melepas jarum dari spuit.
Buang jarum, spuit, pisau scalpel, dan peralatan
tajam habis pakai kedalam wadah tahan
tusukan/safety box sebelum dibuang ke
insinerator.
 Pakai mouthpiece, resusitasi bag atau peralatan
ventilasi lain pengganti metoda resusitasi mulut
ke mulut.
 Jangan mengarahkan bagian tajam jarum ke
bagian tubuh, selain akan menyuntik.
6.Penempatan  Tempatkan pasien yang potensial
Pasien mengkontaminasi lingkungan atau yang tidak
dapat diharapkan menjaga kebersihan kedalam
ruang rawat yang terpisah.
 Bila ruang isolasi tidak memungkinkan,
upayakan agar prinsip pemisahan tetap terjadi.
 Cara penempatan sesuai jenis kewaspadaan
terhadap transmisi infeksi
7.Hygiene Mengendalikan penyebaran patogen dari pasien
respirasi yang terinfeksi untuk transmisi kepada kontak
yang tidak terlindungi. Untuk penyakit yang
/Etika batuk
ditransmisikan melalui droplet besar dan atau
 droplet nuklei maka etika batuk harus diterapkan
kepada semua individu dengan gejala gangguan
pada saluran napas.
Pasien, petugas, pengunjung dengan gejala infeksi
saluran napas harus:
 Menutup mulut dan hidung dengan lengan atas
saat batuk atau bersin.
 Pakai tisu, saputangan, masker kain/medis bila
tersedia, buang ke tempat sampah (yang
terlebih dahulu dilapisi kantong plastik)
tertutup.
 Lakukan cuci tangan sesuai standar.
Manajemen fasilitas kesehatan harus promosi
higiene respirasi/etika batuk:
 Promosi kepada semua petugas, pasien,
keluarga dengan infeksi saluran napas dengan
demam.
 Edukasi petugas, pasien, keluarga, pengunjung
akan pentingnya kandungan aerosol dan sekresi
dari saluran napas dalam mencegah transmisi
penyakit saluran napas
 Menyediakan sarana untuk kebersihan tangan
(alkohol handrub, wastafel-antiseptik, tisu
towel, terutama area tunggu harus
diprioritaskan
8. Praktek Pakai jarum yang steril, sekali pakai tiap kali
menyuntik penyuntikan untuk mencegah kontaminasi pada
yang aman peralatan injeksi dan terapi.
Bila memungkinkan gunakan juga vial sekali pakai
walaupun multidose. Jarum atau spuit yang
dipakai ulang untuk mengambil obat dalam vial
multidose dapat menimbulkan kontaminasi
mikroba yang dapat menyebar saat obat dipakai
untuk pasien lain