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  • Como Planejar Um Protocolo de AVN

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    Arlindo Goncalves De Araujo Neto
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    Como planejar um protocolo de AVN

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    3 PLANEJAMENTO DE UM PROTOCOLO DE AVALIAGAO NEUROPSICOLOGICA Kenia Repiso Campanholo ¢ Valéria Trunkl Serrao Hi interesse crescente no campo da neuropsi- cologia, e, com isso, questdes acerca da pritica cli- nica tém se tornado mais frequentes. Inicialmente a neuropsicologia tinha o propésito de relacionar 0 funcionamento cognitivo com lesdes encefilicas.(") Atualmente sua busca é pelas desordens cognitivas comportamentais associadas a virios quadros no- soldgicos. Sua abrangéncia se estende a areas tradi- cionalmente relacionadas como neurologia,® psi quiatria,) geriatria) e pediatria,® mas também a outras cujas relagdes se mostram mais recentes mais frequentes em ambientes institucionais e de pesquisa como a reumatologia,© endocrinologia,” oftalmologia,® infectologia® e hepatologia™, Sendo assim, Lezak‘ propée seis objetivos Principais para avaliagdo neuropsicoldgica: 0 diag- néstico, 0 cuidado com o paciente, a identificagio das necessidades e da eficdcia do'tratamento, a pes- quisa e a resposta a solicitagdes forenses. No con- texto clinico, contudo, a avaliasio neuropsicolégica, em esséncia, visa ao auxilio diagnéstico a Partir da documentagao do estado cognitivo, comportamental © emocional do paciente para, entio, entender a ori- gem dos sintomas, o prognéstico esperado e, por fim, oferecer orientagdes terapéuticas e/ou interven. {Bes neuropsicolégicas(reabiltagdo cognitiva) em contedo centiico desenvolvide oe ros de newociniae picometia eo r apesar da intima relagdo entetestagen en 40 entre testagem cognitiva ‘quantitativa com a psicometria, hd importantes con- tribuigdes do exame qualitative para a avaliago neuropsicolégica. A observagio clinica das verba- lizagies, gestos, habitos, tom de voz, humor, afeto ¢ idiossincrasias oferecem informagées acerca do estilo de vida e ajustamento comportamental do pa- ciente ¢, eventualmente, da dindmica familiar na presenga de familiares em uma entrevista, Jé a ob- servagao clinica da produgo do paciente na testa- gem formal, no que tange & reago ao avaliador, as regras propostas, a sua autopercepgio do desempe- tho, a flutuagio atencional, perseveragdes de res- Postas € comportamentos, natureza e consisténcia dos erros, pode ser decisiva na interpretago dos resultados quantitativos obtidos.\!:!9) ESTABELECENDO UM PLANO DE ATUACAO fluxo de planejamento comum da avaliaga0 neuropsicolégica inicia por uma abrangente anam- nese (ver capitulo 2), & durante a entrevista clinica que se determina o objetivo da investigagao, 940 apenas a partir da pergunta médica, mas também 8 Partir dos questionamentos clinicos levantados acer’ da historia sintomatol6gica do paciente. £ a ¢s8° objetivo que a avaliago neuropsicolégica bus Tesponder, seja para corroborar a hipétese clinics Seja para refuti-la("), Portanto, é imbuido do obi tivo que o profissional deve programar a testage™ cognitiva, ou seja, programar uma bateria ou pro- tocolo de testes. A abrangéncia dos testes sele- cionados e das fungdes avaliadas pode ser variavel, ho entanto, comumente na pritica clinica se cos- tuma buscar uma nogo global do funcionamento cognitivo do individuo.” A partir dessa premissa, a composigiio do pro- tocolo adotado inclui um ou mais instrumentos para cada dominio cognitivo (eficigneia intelectual, atengio / fungio exccutiva, meméria, praxia, gno- sia, linguagem, habilidades psicopedagogicas, hu- mor, afeto ¢ personalidade, quando assim se achar pertinente)."®) Em geral, uma boa medida ¢ iniciar 1 testagem por instrumentos de rastreio ¢ pela efi- cigncia intelectual, a fim de compreender o estado basal do paciente. Posteriormente, adota-se a esco- tha de instrumentos especificos as fungdes cogniti vas. Outra boa medida pode ser deixar a investiga- ‘¢do emocional, de humor e comportamento para 0 fim da avaliagao, uma vez que tal procedimento pode requerer maior manejo do paciente ¢ 0 con- trole de aspectos emocionais ¢ comportamentais desencadeados pela propria avaliagio; além disso, a compreensio de algumas respostas dos pacientes aos testes é mais apropriada ap6s fortalecimento do vinculo paciente-avaliador. Ao final do protocolo previamente previsto, 0 profissional responsivel fara a corrego dos testes utilizados com base em manuais e artigos atualiza- dos € no levantamento dos dados qualitativos du- rante 0 exame neuropsicolégico, lembrando que a ica é soberana e, portanto, a observago e con- sideragdes dos profissionais sempre prevalecerio. Dai vital importancia de o profissional ter prepara- ‘sao, profundo conhecimento das fungdes cognitivas € planejamento adequado em relago aos instru- mentos ¢ técnicas a serem utilizados. Verifica-se, entdo, a contemplagio do obj tivo da avaliagao pela confirmagao da hipétese ini- cial ou nio. Principalmente no caso de refutar a hi- potese, & importante langar nova verificagio dos dados obtidos com os testes ¢ dos dados levantados na entrevista inicial (anamnese), buscando novas hipéteses a serem confirmadas. Com novas hipéte- ses pode ser necessario 0 uso de instrumentos no contemplados pelo protocolo inicial, que precisa, portanto, ser reajustado. Ji se 0s resultados obtidos so suficientes para corroborar a der a pergunta do objetivo, segue-se para a redacio, do relatério e consequente devolutiva. 1 plano de atuagio, mas vale ressaltar que variagbes so previstas de acordo com cada caso. ‘Anamnese r Objetivo da avaliag3o (Wipétese Dagnastea) scotha dos testes cognitives Corregdo dos testes ¢ interpretagso ‘quantitativa e qualitativa Figura 1. Fluxo de ages para avaliag3o neuropsicolégica. ESCOLHA DOS INSTRUMENTOS Foi Luria, com o desenvolvimento de sua ba- teria de testes (Investigagao Neuropsicolégica de Luria),('9 que previu a necessidade de a testagem cognitiva abranger grande parte das fungSes cogni tivas, bem como a necessidade do uso de instru- mentos com normas de aplicagio e estatistica de validagao que permitissem a comparagio do de- sempenho do paciente com individuos de mesmo grupo sociodemogrifico (idade, educacio, género outras variiveis sociodemogritficas) "6" ‘A escolha dos instrumentos de avaliagao neu- ropsicolégica depende enormemente do objetivo da investigagao clinica; no entanto, para a compre- censio das disfungdes, a abrangéncia das fungSes cognitivas investigadas & importante." Todavia, numa bateria de testes neuropsicolégicos, podem ser incluidos diversos instrumentos. Esses instru- mentos podem ter normas estatisticas rigidas ¢, muitas vezes, podem ser considerados instrumen- tos de uso apropriado a pritica clinica pelo Conse- Iho Federal de Psicologia (CRP), ou podem ser ‘multidisciplinares ¢ advir de estudos normativos Prcliminares."" Cabe, portanto, ressaltar que esses instrumentos contém diferentes grupos amostrais com diferentes caracteristicas sociodemogrificas, © eventualmente podem nao representar a popula- ¢o brasileira, por serem restritos a um estado ou a um tipo de instituigo e/ou escola ou mesmo a de- terminadas faixas etdrias. Bons exemplos para elucidar essa questio sio a Escala de Maturidade Mental de Cohimbia, cuja amostra normativa contempla Sio Paulo, capi- tal," ow a tarefa de avaliagdo da linguagem Teste de Consciéncia Fonolégica por produgo oral,2 cuja amostra incluiu estudantes de escola publica do interior do estado de S30 Paulo, ou o Teste de Meméria Visual de Rostos, cuja maior parte da amostra contempla adultos jovens, com 11 indivi- duos com mais de 60 anos.” O uso desses instru- ‘mentos em individuos que nio pertencem a esses grupos amostrais deve ser feito com cautela, uma Vez que os resultados obtidos podem nio ser repre- sentativos do desempenho do individuo, e, por- tanto, precisam ser compreendidos dentro de um contexto clinico maior.” Quanto mais atual e de- ‘mograficamente variada for a amostra do estudo, ¢ quanto mais fidedignos e vilidos forem os pariime- tos psicométricos, mais representativos serio os resultados quantitativos obtidos. Atualmente, muitos estudos normativos tém sido conduzidos com testes e tarefas neuropsicolé- Bicas, ¢ alguns desses estudos esto citados ao longo desta obra. Esses estudos, por sua vez, mos- ‘ram grande variabilidade de desempenho em uma mesma tarefa, a depender da regiio do pais onde foram coletados os dados,®2 atribuindo tal vari. asio a diferengas socioecondmicas e sociodemo. Brificas da populagdo brasileira.2) Verifi icou-se, 20 longo da organizagdo deste material, que Ao mesmo tempo, é importante salientay 4 Resolusio 002/203 ( abbas Pa » Para estudos referentes 4 : rentes tna pa aqueles referentes § tndoa Now Tes oy comserindo que, se. ser contabilizado a partir da data da se3850 Penis do CFP em que o teste foi originariamente apr vado, € importante 0 profissional sempre buscer certificar-se se o teste escolhido para compor soy protacolo se mantém favordvel no site oficial dy conselho (ver enderego de acesso virtual ao fing, deste volume). Estudos mostram que alguns instrumentos, principalmente os que oferecem medida de eficién. cia intelectual, sofrem impacto significativo do de. senvolvimento populacional, de modo que dados normativos podem deixar de ser fidedignos em me. nor tempo do que o das revises publicadas,.22) Outro ponto importante a ser destacado na es- colha dos testes para baterias neuropsicoldgicas se refere aos diferentes sistemas de classificagio de desempenho adotado em cada manual técnico,®®) no qual um percentil pode ser interpretado de dife- rentes modos de acordo com o referencial teérico empregado, Cabe ao profissional, portanto, conhe- cer esses referenciais ¢ convergir todos os resulta- dos obtidos, nos diferentes testes selecionados, Para uma linguagem jinica e, entio, compreender o Perfil cognitive por eles representado. Para isso, vale dizer que resultados de testes podem ser apre- sentados com escore ponderado, T-Escore, média e desvio-padrio, sendo, assim, necessirio que 0 exa- minador faca essa transformagio para uma lingua- gem comum, por exemplo, correlacionando os re- sultados obtidos para percentil, que ¢ mundial- mente reconhecido como padrio de classificagao. Por fim, o préprio CFP coloca sob response- bilidade do profissional, no uso desses instrumen- {0s, © conhecimento e a apropriagio dessas ques- t6es na sua escolha e interpretagdo dos resultados obtidos. Cabe, assim, ao profissional nio apenas estar atento & condigdo do teste, como favordvel ou do a0 uso clinico, mas também conhecer a fundo © instrumento, a psicometria empregada e a patolo- Bia envolvida no caso avaliado para melhor inter Pretar os resultados obtidos.('4 1822) De modo pritico, a escolha dos instrumentos deve considerar idade, género, escolaridade, de escola, regio de Procedéncia, ocupagao, ent? Sutras varidveis sociodemogrificas importantes interpretacao dos resultados. Por isso, ressalta-S° a imPortincia do estudo dos manuais técnicos 4° testes psicologicos e neuropsicolégicos, bem © estudo dos artigos e produgdo cientifica ace das tarefas de testagem multidiseiplinar, de modo wuea informagao fornecida nesta obra nio exauriu aieceim, nfo deve substitu a abrangéncia dos tex- tos originais. PROTOCOLOS A avaliagio neuropsicolégica se pauta em téenicas, sejam elas testes quantitativos ou obser- vagio qualitativa, para o estabelecimento do perfil nneuropsicol6gico (identificagio de dominios cogni- tivos comprometidos e preservados). Os resultados, fruto desse complexo exame, sio correlacionados com as lesdes / disfunges cerebrais bem como com a histéria clinica do paciente.(/"" A avalia- 0 quantitativa de instrumentos, sejam eles esca- las, questionatios, inventarios e testes /tarefas cog- nitivas, é a bateria de avaliago neuropsicolégica propriamente dita, que pode ser do tipo flexivel ou fixa.(tl.19 As baterias fixas se referem a uma mesma composigao de instrumentos para todos os pacien- tes, independentemente da queixa ou motivo do en- caminhamento. Essas baterias costumam ser com- Preensivas, abrangendo de forma geral os dominios cognitivos."-1"9) Nesse sentido, seu objetivo é um amplo rastreio de modo a identificar prejuizos e in- tegralidades cognitivas que podem eventualmente nio ter sido levantadas durante a anamnese.\") Essas baterias so geralmente utilizadas em Pesquisas cientificas ¢ em ambiente institucional. No primeiro caso facilitam a anilise estatistica na medida em que permitem a confecgio de bancos de dados ¢ a comparago dos resultados obtidos com aqueles alcangados em pesquisas intemacionais.("2) Exemplo disso podem ser as baterias comumente wads em pesquisas de esclerose miiltipla, endo trés as mais frequentement Ma

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