LAPORAN PRAKERIN

2022

Disusun Untuk Melengkapi Prakerin Dan Syarat Mengikuti

Uji Kompetensi Aisten Keperawatan (UKOM) 2023

Disusun Oleh :
Nama : Jihan Zulfa
Kelas : XII Perawat 2
Kejuruan : Keperawatan

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN

AMANAH HUSADA PEMALANG
Jl. Letjend D.I Pndjaitan KM. 4 Sewaka, Pemalang
Tahun ajaran 2022/2023

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini disahkan sebagai syarat untuk mengikuti Ujian Kompetensi Kejuruan
Tahun Ajaran 2022/2023

Pemalang, 2022

Pembimbing Akademik Kepala Program keperawatan

Heni Prudiyana, S.S.T. Nur Efendi., S.Kep, Ns.

Kepala
SMK Amanah Husada Pemalang

Uripno., SE., M.Si

ii
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan ini disahkan sebagai syarat untuk mengikuti Ujian Kompetensi Kejuruan
Tahun Ajaran 2022/2023

Pemalang, 2022

Pembimbing Akademik Kepala Program keperawatan

Heni Prudiyana, S.S.T. Nur Efendi., S.Kep, Ns.

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................ ii
LEMBAR PERSETUJUAN........................................................................................... iii
DAFTAR ISI................................................................................................................... iv
LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL
A. Definisi/Pengertian..................................................................................................... 1
B. Etiologi/Penyebab...................................................................................................... 1
C. Patofisiologi/Pathways.............................................................................................. 2
D. Manifestasi Klinik/Tanda Dan Gejala....................................................................... 3
E. Pemeriksaan Penunjang............................................................................................ 5
F. Penatalaksanaan......................................................................................................... 5
G. Diagnosa Keperawatan.............................................................................................. 6
H. Intervensi................................................................................................................... 6
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PERSALINAN NORMAL
A. Biodata....................................................................................................................... 7
B. Riwayat Perkawinan.................................................................................................. 7
C. Riwayat Obsetri Ginekologi...................................................................................... 8
D. Riwayat Kontrasepsi................................................................................................. 8
E. Riwayat Penyakit Keluarga....................................................................................... 8
F. Riwayat Kesehatan Pasien......................................................................................... 8
G. Pengkajian Psikisional............................................................................................... 8
H. Pemeriksaan Kehamilan Sekarang............................................................................. 8
I. Asuhan Keperawatan Persalinan Kala I.............................................................. 9
II. Asuhan Keperawatan Persalinan Kala II............................................................. 11
III. Asuhan Keperawatan Persalinan Kala III............................................................ 11
IV. Asuhan Keperawatan Persalinan Kala IV............................................................ 13
PENDOKUMENTASIAN(kala I - IV )
I. Pengkajian......................................................................................................... 13
II. Data Fokus........................................................................................................ 13
III. Analisis Data .................................................................................................... 14
IV. Diagnosa Keperawtan....................................................................................... 14
V. Intervensi Keperawatan ................................................................................... 14

iv
 VI. Implementasi Keperawatan.............................................................................. 15
VII. Evaluasi ........................................................................................................... 16
RESUME KEPERAWATAN
1. Resume Keperawatan Pada Ny.S Dengan Anemia
2. Resume Keperawatan Pada Ny.M Dengan Artritis
3. Resume Keperawatan Pada Ny.A Dengan Common Cold
4. Resume Keperawatan Pada An.A Dengan Demam Tipoid
5. Resume Keperawatan Pada Sdr.R Dengan Dermatitis
6. Resume Keperawatan Pada Tn.H Dengan Diabetes Mellitus
7. Resume Keperawatan Pada Ny.W Dengan Dyspnea
8. Resume Keperawatan Pada Tn.R Dengan Faringitis
9. Resume Keperawatan Pada An.A Dengan Febris
10. Resume Keperawatan Pada Tn.A Dengan Gastritis
11. Resume Keperawatan Pada Ny.N Dengan Gingivitis
12. Resume Keperawatan Pada Tn.K Dengan Headache
13. Resume Keperawatan Pada Tn.A Dengan Herpes
14. Resume Keperawatan Pada Tn.A Dengan Hepatitis
15. Resume Keperawatan Pada Sdr.P Dengan Hipertermi
16. Resume Keperawatan Pada Ny. R Dengan Isk
17. Resume Keperawatan Pada Ny.R Dengan Odontalgia
18. Resume Keperawatan Pada Ny.N Dengan Otalgia
19. Resume Keperawatan Pada Tn.W Dengan Pruritus
20. Resume Keperawatan Pada Tn.A Dengan Sinusitis
21. Resume Keperawatan Pada Ny.K Dengan Tonsilitis

v
 LAPORAN PENDAHULUAN
PERSALINAN NORMAL

A. Definisi/Pengertian
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang dapat hidup kedunia luar , dari rahim melalui jalan lahir /dengan jalan
lain. (Hidayat ,2007) . Persalinan adalah suatu proses yang dialami , peristiwa
normal , namun apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi
abnormal. (Mufdillah,2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan / hampir cukup bulan , disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu.(Mitayani, 2009).
Persalinan Normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-47 minggu) lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangung dalam 18 Jam tanpa komplikasi pada ibu
maupun janin. ( Prawirohardjo, 2006).
Persalinan berdasarkan caranya yaitu ;
1. Persalinan biasa (normal) disebut juga partus spontan adalah proses
lahirnya bayi dengan kekuatan ibu sendiri , tanpa bantuan alat-alat serta
tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung < 24 jam.
2. Persalinan luar biasa (abnormal) adalah persalinan dengan bantuan alat-
alat atau melalui dinding perut dengan operasi SC.
3. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.

B. Etiologi/Penyebab
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan kadar estrogen
dan progesteron. fungsi progesteron sebagai penenang otot-otot polos
rahim akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbus
his(kontraksi) bila kadar progesteron menurun.
2. Teori plasenta menjadi tua
Turunnya kadar estrogen dan progesteron menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

3. Teori dintensi rahim

1
 Rahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu uterus plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terlihat ganglion servikale. Bila ganglion itu
digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan
kontraksi pada rahim.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban, oksitoksin drip yaitu
pemberian oksitoksin menurut tetesan perinfus.

C. Patofisiologi/Pathways
Proses terjadinya persalinan karena adanya uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot
rahim,penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan
prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi
pemendekan SAR dan penipisan SBR.Penipisan SBR menyebabkan
pembukaan serviks.penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap
antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal,
ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi ekterna. Semakin menurunnya kepala
bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi.
Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan
terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit
kemudian akan bekontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta,
rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas
seecara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan
lochea, dan robekan jalan lahir sebagai invasi bakteri secara asending yang
dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta
maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan,
sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.

D. Manifestasi Klinik/ Tanda Dan Gejala

2
1. Tanda permulaan persalinan ;
 Lightening/setting yaitu kepala turun memasuki PAP, terutama pada
primigravida.
 Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri menurun.
 Perasaan sering/susah kencing karena tertekan oleh bagian bawah
janin.
 Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontrasi
yang lemah dari uterus kadang-kadang disebut “ fase labor pains “
 Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah
bisa berampur darah ( bloody show).
2. Tanda-tanda inpartu ;
 Adanya rasa sakit akibat his yang kuat dan teratur
 Keluar lendir yang bercampur darah lebih banyak karena robekan kecil
pada servik
 Servik mendatar dan pembukaan sudah ada
 Kadang-kadang ketuban pecah sendiri.
3. Faktor yang mempengaruhi persalinan ;
 Passage ( jalan lahir )
 Power ( tenaga)
 Passanger ( janin)
 Psikis ( psikologis )
 Penolong
4. Kala Persalinan ;
 Kala 1 ( pembukaan )
Adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap. Lama kala 1 untuk primigravida
berlangsung selama 12 jam, sedangkan untuk multigravida
berlangsung selama 8 jam. ( Manuaba, 2010. Hal 173 )
Kala 1 dibagi menjadi 5 fase yaitu ;
a. Fase laten, berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat
lamban sampai servik membuka sampai 3 cm
b. Fase aktif, berlangsung selama 6 jam. dibagi menjadi 3 fase yaitu;
c. Fase ekselarasi, dalam waktu 2 jam pembukaan cuman menjadi 5
cm
d. Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat dari 5 cm menjadi 9 cm

3
 e. Fase deselarasi, pembukaan menjadi lambat sekali dalam 2 jam
pembukaan 9 cm menuju lengkap 10 cm.

 Kala II ( pengeluaran janin )

Kala II dimulai ketika pembukaan servik sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir sampai bayi lahir.Kala II disebut juga kala pengeluaran
bayi.( jnpk-kr.depkes.RI.2008).
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam
pada multigravida.(yeyeh,2009). His terkoordinir cepat dan lebih lama,
kira kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang
panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot otot dasar panggul yang
secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum
sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada
waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum
meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin aka lahir dan diikuti
oleh seluruh badan janin.Kala II pada primi 1. 5-2 jam , pada multi 0.5
jam

 Kala III ( pengeluaran plasenta )

Kalaiii dimulai segara setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta,
yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Tanda tanda lepasnya
plasenta yaitu adanya perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat
memanjang, semburan darah mendadak dan singkat .
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x.
beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh
plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara
spontan atau sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh
proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran darah kira kira 100-200 CC.

 Kala IV

4
 Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post
partum. Observasi yang harus dilakukan adalah ;
a. Tingkat kesadaran
b. Adanya perdarahan
c. Tanda tanda vital
d. Kandung kencing
e. Kontraksi uterus

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan post partum menurut siswosudarmo, 2008 ;
2. Pemeriksaan umum ; tensi, nadi, keluhan, dsbg.
3. Keadaan umum ; ttv, selera makan, dll.
4. Payudara ; air susu, putting.
5. Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum.
6. Sekres yang keluar atau lochea.
7. Keadaan alat kandungan.
8. Pemeriksaan penunjang post partum menurut manajer arif, 2001 ;
9. Hemoglobin , hemoktorit, leukosit, ureum.
10. Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.

F. Penatalaksanaan
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien isirahat
3. Menganjurkan klien tidak coitus
4. Mengobservasi pendarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu fetus masih
prematur.
9. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
10. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi
11. Nyeri akut b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi
12. Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih
13. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah

5
 14. Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/ peningatan anggota
keluarga.
15. Intervensi
16. Observasi TTV tiap 4jam
17. Observasi DJJ tiap 30 menit
18. VT tiap 4 jam
19. Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAB/BAK
20. Anjurkan ibu makan dan minum saat his reda
21. Observasi his setiap 30 menit

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d proses persalianan
2. Resiko gangguan integvitas kulit b.d robekan jalan lahir

H. Intervensi
1. Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi
2. Anjurkan klien untuk berkemih
3. Berikan lingkungan yang tenang
4. Bantu klien mengatasi/mengurangi ketidaknyamanan message punggung
5. Pantau dilatasi servik, catat penonjolan perienal/keadaan vagina

6
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T DENGAN
PERSALINAN NORMAL DI KLINIK AISYIYAH
WANAREJAN UTARA RUANG BERSALIN

Pengkajian
Hari/Tanggal : Kamis, 10 Februari 2022
Jam : 16.20

A. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 29 th
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekeerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Pertanjungan 2/1 petarukan
Diagnosa Medis : G2 P2 AO, hamil 37 Minggu, inpartu kala 1fase
aktif

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 31 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Alamat : Ds. Pertanjungan 2/1 petarukan
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Riwayat Prkawinan
Menikah : Ix lama pernikahan saat ini 5 tahun

7
C. Riwayat Obsetri Ginekologi
1. Riwayat Haid : Menarche 14 tahun, lama haid kurang lebih 7 hari, siklus
haid kurang lbih 28 hari, kluhan haid tidak ada
2. HPHT : 23 Mei 2021
3. HPL : 2 Maret 2022
4. G2 P2 AO
5. Keluhan : Nyri pada perut dan denyut jantung janin tachikardi,
mengeluh Perut kencang.

Umur Cara Riwayat Komplikasi Riwayat

No Anak Ke Penolong BBL
sekarang lahir nifas lalu persalinan hamil lalu
Tidak Ada
1 Pertama Bidan 4 Tahun Normal 30 Kg - Tidak Ada
Komplikasi
Hamil Saat Tidak Ada
2 Bidan - Normal 32 Kg -
Ini Komplikasi

D. Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah melakukan program kb

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat keluarga penyakit anemia

F. Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien memiliki riwayat penyakit maag

G. Pengkajian Psikisional
Perasaan ibu cemas karena persalinan anak pertama berjarak lama, harapan
ibu dapat melahirkan anaknya dengan lancar, tidak ada halangan suatu
apapun.

H. Pemeriksaan Kehamilan Sekarang

Pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan tiap bulannya
(total kunjungan kunjungan ANC 9 kali selama kehamilan).Pasien
mengatakan mendapat imunisasi TT4 dan TT5 pada saat usia kehamilan 4
bulan dan 5 bulan. Pasien melakukan USG pada tanggal 8 februari dari hasil
pemeriksaan dinyatakan keadaan janin baik.

8
I. Asuhan Keperawatan Persalinan Kala I
Pengkajian
a. Ku : baik
b. Pengkajian kebutuhan :
1) Nutrisi
Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dan habis 1 porsi.Pada saat
dilakukan pengkajian, pasien mengatakan sudah makan dan habis ½
porsi dan sudah minum 2 botol.Pasien tidak mual dan muntah.

2) Aktivitas
Pasien hanya bisa memiringkan badan, karena perutnya berkontraksi.
3) Aman nyaman
Pasien mengatakan aman dan nyaman pada lingkungan sekitar.
4) Pengetahuan
Pasien mengetahui tentang kehamilannya, dan tanda-tanda akan
melahirkan.
5) Eliminasi
Pasien sudah BAK 6 kali dan BAB 1 kali tadi pagi.
c. Pemeriksaan fisik
Kepala : Simetris, kebersihan kepala cukup, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan, warna hitam, berglombang.
Wajah : Pucat, wajah simetris, tidak terdapat cloasma
gravidarum.
Mata : Simetris, konjungtiva anemis, tidak ada kelainan.
Hidung : Simetris, tidak ada polip.
Mulut : Bibir warna pink kecoklatan dan sedikit kering, tidak
ada pendarahan gusi, tidak terdapat caries.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada cairan keluar
dari telinga.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
limferom baik, tidak ada nyeri telan.
Dada : Paru-paru
1. I : Bentuk dada simetris
2. P : Tidak ada pembengkakan
3. P : Suara sonor
4. A : Suara nafas veskular

9
 Jantung
1. I : Ictus cordis tidak terlihat
2. P : Ictus cordis teraba
3. P : Pekat
4. A : Suara jantung normal
Abdomen : I : Terdapat strie gravidarium
A : Peristatik usus 24x/ menit
P : Timpani
P : Ada nyeri dibagian perut karena terdapat bayi
yang sedang berkontraksi.
Genetalia : Bersih, keluar lendir bercampur darah dari vagina ibu
ketika pmriksaan dalam.
Ekstremitas : atas : lengan simetris, reflek(+), edema(-), tidak ada
nyeri tekan, terpasang infus pada tangan kanan pasien
bawah: tungkai simetris, tidak ada nyeri tekan
pergerakan normal.
BB : 55kg S: 37,5⁰ TB : 150cm TD: 90/60mmhg LLA:
24cm
Ukuran panggul luar : 75 cm N : 80x/menit rr: 21x/menit

d. Pemeriksan obsetri
Inspeksi : terdapat strie gravidarium. Auskultasi DJJ: 137x/menit
Populasi : ada nyeri tekan pada perut
Leopald I : TFU 3 jari dibawah px (34 cm) bagian atas bulat lunak
tidak mlenting (bengkong)
leopald II : sebelah kiri ibu teraba datar seperti papan (panggung),
sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil dari janin
(ekstremitas)
leopald III : teraba keras bulat, mlenting dan tidak bisa digoyangkan
(kepala)
Leopald IV : kepala bayi sudah masuk PAP.

e. Pemeriksaan dalam
Tanggal 10 februari 2022 jam 12:00
Flu : tenang, porsio lunak tipis, effacemen : 50 %
Pembukaan 6 cm, KK positif

10
 f. Anamnesa persalinan
Pasien merasakan kenceng-kenceng pukul 15:30, kontraksi kuat, keluar
lendir darah, selaput ketuban pecah pukul 15:45

g. Observasi HIS
Tanggal Jam Interval Kekuatan Lamanya
10 februari 2-3 dalam 10
15.30 Lemah 11-15 detik
2022 menit
2-3 dalam 20
15.45 Sedang 20-30 detik
menit
3-4 dalam 30
16.00 Kuat 30-40 etik
menit

II. Asuhan Keperawatan Persalinan Kala II

a. Ku : Baik TD : 90/60 mmhg s : 37,5°C
kesadaran : composmentis n: 80x/menit

III. Asuhan Keperawatan Persalinan Kala III

a. keadaan bayi lahir : Hidup
jenis kelamin : perempuan
BB : 32 gram
PB : 42 cm
LK : 32 cm
LD : 31 cm
Tidak ada kelainan kongenital
APGAR SCORE
Menit Menit
0 1 2
I V
Frekuensi
denyut Tidak ada <100 >100 2 2
jantung
Menangis
Usaha nafas Tidak ada Lambat 2 2
kuat
Ekstremitas fleksi Gerakan
Tonus otot Lumpuh 1 2
sedikit sedikit
Tidak Aksi
Reflek Gerakan sedikit 1 1
beraksi melawan
Warna Biru / Tubuh kemerahan, Kemerahan 2 2
cepat tangan dan kaki biru

11
 Plasenta :
- bentuk : cakram
- ukuran panjang : 20 cm
- lebar : 2,5 cm
- tebal : 2 cm
- berat : + 500 gram
Kulit ketuban segar
- Infark : tidak
- Separasi : tidak
- Klasifikasi : tidak
- Tali pusat panjang : 80 cm

b. keadaan umum ibu

Ku : Baik, TD : 90/60 mmhg, Rr : 20x/menit s: 37,5°C, N : 80x/menit
c. Pemeriksaan fisik
Kontraksi kuat, TFU setinggi pusat, terdapat tanda-tanda pengeluaran
plasenta, tali pusatnya lengkap, pengeluaran darah 150 cc, vesika vrineria
kosong.
d. Pengkajian pola kebutuhan
- Pola Aktivitas : Pasien hanya berbaring diatas bed, dan
hanya bisa memiringkan badan.
- Kebutuhan Nutrisi : Pasien makan habis 1 porsi makan, 1
gelas teh manis hangat.
- Eliminasi : Pasien sudah BAK dan BAB saat
melahirkan.
- Kebutuhan cintai dicintai : Pasien merasa dicintai oleh keluarganya.
Ds : Pasien mengatakan daerah perinealnya terasa perih
P : Daerah perineal , nyeri saat ditekan
Q : Nyeri seperti disayat sayat
R : Daerah perinealnya
S : Skala 5 dari 10
T : Nyeri terus menerus
Do : - Pasien merintih kesakitan
- Pasien menahan sakit
- Pasien tampak luka episitomi diperineal dengan derajat II
- Panjang luka 4cm
IV. Asuhan Keperawatan Persalinan Kala lv

12
 a. Pemeriksaan fisik
KU : baik
N : 80x/menit
Td : 90/60 mmhg
Rr : 20x/menit
S : 37.5°c
Keadaan plasenta selaput khorion lengkap.
b. Keluhan
Pasien mengeluhkan nyeri karena banyaknya jahitan pada daerah
perienalnya
c. Pengkajian pola kebutuhan
- Persona hygiene : pasien melakukan personal hygiene masih dibantu
oleh bidan dan keluarga
- Aktivitas : pasien masih berbaring ditempat tidur, dan latihan miring
- Nutrisi : setelah melahirkan pasien banyak minum teh hangat dan
makan habis/porsu
- Aman nyaman : pasien merasa lebih nyaman karena sakitnya
persalinan sudah terlewati
- Istirahat : pasien bisa istirahat dengan baik karena kelelahan mengejan
d. eliminasi : pasien sudah BAK dan BAB

PENDOKUMENTASIAN(kala I - IV )
I. Pengkajian
Pasien mulai kenceng kenceng pukul 15.30 dengan pembukaan 6cm,
kemudian pukul 15.45 terjadi pembukaan 8cm, puk 16.00 pasien sudah
pembukaan lengkap, pukul 16.20 pasien melahirkan anaknya, pasien
mendapat jahitan jejulur bagian dalam.

II. Data Fokus

a. Ds : Pasien mengatakan perih lada daerah parienalnya.
P : Daerah parienal, nyeri saat ditekan
Q : Nyeri seperti disayat sayat
R : Daerah pariena
S : Skala 5 dari 10
T : Nyeri terus menerus
Ds : - Pasien merintih kesakitan
- Pasien tampak luka episotomi grade ll

13
 - Tampak heating jejulur luar dan dalam +_ 4cm

III. Analisis Data

Pengelompokan data
1. Ds : - Pasien mengatakan perutnya kencang kencang ingin
mengejan
P : Perut bagian bawah(rahim) ,nyeri saat terjadi kontraksi
Q : Perut bagian bawah (rahum)
S : Skala 5 dari 10
T : Nyeri terus menerus
Do : - Pasien merintih kesakitan
- Pasien menahan sakit
- Pasien Memegangu Perutnya
- V/U Tenang, porsi o lunak tipis, effacement : 40%
Pembukaan dengan diameter 5cn, kk positif mulai merenbes
warna jernih bagian bawah janin tenang hodge II

2. Ds : Pasien mengatakan perih pada luka jahitan

Do : - Pasien menahan sakit
- Terdapat pendarahan +_ 40cc
- ku : baik
Td : 90/60 mmhg
Rr : 21
N : 80x/menit

IV. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Masalah

Dx 1 : Nyeri persaluban b/d kontraksi uterus
Dx 2 : Resujo infeksi b/d luka jahit pada daerah perineal

V. Intervensi Keperawatan
O : - Lakukan pengkajian nyeri
- Monitor KU,TTV,VT,HIS,DJJ
N : Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan
E : Ajarkan pasien teknik relaksasi
C : Kolaborasi dengan keluarga dalam memberikan dukungan pada
pasien
VI. Implementasi Keperawatan

14
 1. memonitor KU,TTV,VT,HIS,DJJ
Ds : Pasien bersedja dikaji ttv
Do : Keadaan umum lemah, pembukaan serviks 5cm, his 4x11, sjj
137/menit
Td : 90/60 mmhg
N : 80x/menit
S : 37,5 °
Rr : 21x/menit
2. Melakukan pengkajian nyeri
Ds : Pasien mengatakan perutnya kencang kencang
P : Perut bagian bawah nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Perut bagian bawah dan daerah perineal
S : Skala 5 dari 10
T : Nyeri hilang timbul
Do : Pasien merintih kesakitan, menahan sakit , menegangi
perutnya, pembukan 5 cm .
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam pada pasien
Ds : Pasien memahami apa yang diajarkan
Do : Pasien mengambil nafas dalam dan mengalami pelan pelan
dalam melalui mulut
4. Mengkolaborasi dengan keluarga dalam memberikan dukungan
pada pasien untuk mengejan dengan baik
Ds : Keluarga pasien bersesia untuk memberikan semangat pada
pasien untuk mengejan
Do : - Ibu pasien memberikan semangat pada pasien untuk
mengejan yang panjang
- Ibu pasien menyuapi makan pada pasien dan memberikan
minum teh hangat untuk memberikan tenaga
5. Memonitor karakteristik luka, warna, luas
Ds : Pasien bersedua diperiksa bagian luka jahitannya
Do : Tampak luka episiotomi grade II

VII. Evaluasi

15
S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dan bisa dikendalikan
P : perut bagian bawah,nyeri saat ditekan
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : perut bagian bawah (rahim)
S : skala 2 dari 10
T : nyeri hidung timbul
O : - Pasien jauh lebih baik
- Pasien lebih tenang
A : masalah teratasi
P : pertahanan kondisi.

RESUME KEPERAWATAN PADA

16
 NY.S DENGAN ANEMIA
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISSYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny .S
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Smk
Pekerjaan : Irt
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Perum Oase
Diagnosa Medis : Anemia
Tanggal Masuk Klinik : 02 Februai 2022

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.S
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Perum Oase
Hubungan Dengan Klien : Suami

B. Pengelompokan data
S : - Pasien mengatakan pusing pada bagian depan atas kepala
- Pasien menyatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengeluh mudah lelah
O : -Pasien terlihat memegangi kepala
-Terlihat BB pasien menurun dari 58 kilo ke 54 kilo
-Pasien terlihat lemas
TD :90/60 N:80 Rr:28 S:37 Bb:54kg

17
C. Diagnosa keperawatan
Gangguan rasa nyaman b/d berkurangnya pengangkutan sel darah merah atau
seluruh tubuh.

D. Intervensi
- Observasi tanda-tanda vital
- Batasi gerakan kepala leher dan punggung
- Atur pola makan dan perbanyak istirahat
- Ajarkan kalori yang tepat yang sesuai dengan gaya hidup
- Kolaborasi pemberian analgetik

E. Implementasi
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- Membatasi gerakan kepala leher dan punggung
- Mengatur pola makan dan perbanyak istirahat
- Mengajarkan kalori yang tepat yang sesuai dengan gaya hidup
- Berkolaborasi pemberian analgetik

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan rasa pusing berangsur membaik
O : Terlihat semangat,tidak tampak pucat
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi di rumah,perbanyak istirahat,dan jaga pola makan,serta
minum obat sesuai anjuran dokter.

RESUME KEPERAWATAN PADA

18
 NY.M DENGAN ARTRITIS
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Umur : 61 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Beji ½
Diagnosa Medis : Artritis
Tanggal Masuk Klinik : 21 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Sdr.R
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa Smt G
Alamat : Beji ½
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung
Diterima Dari : Anak

B. Pengelompokan data
S : - Pasien mengatakan bagian lutut nyeri
- Pasien mengatakan susah untuk tidur
- Pasien mengatakan sering gatal di bagian bawah payudara
O : - Pasien tampak merintih nyeri di bagian lutut
- Pasien tampak mata panda (kurang tidur)
Tb :120/80 mmhg
S :35,3°c
N :89x/menit
Rr :20x/menir
Bb :62 kg

C. Diagnosa keperawatan

19
 Nyeri b/d gangguan mobilitas

D. Intervensi
- Lakukan olahraga ringan seperti senam rematik
- Anjurkan pasien untuk kompres di bagian lutut dengan kompres air hangat
- Anjurkan teknik relaksi dan distraksi
- Berikan masase yang lembut
- Kolaborasi pemberian obat pereda nyeri (piroxicam)

E. Implementasi
- Melakukan olahraga ringan seperti senam rematik
- Menganjurkan pasien untuk kompres di bagian lutut dengan kompres air
hangat
- Menganjurkan teknik relaksi dan distraksi
- Memberikan masase yang lembut
- Berkolaborasi pemberian obat pereda nyeri (piroxicam)

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan sudah lumayan tidak nyeri lagi di bagian lutut
O : Pasien berjalan dengan tenang tanpa rasa khawatir
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi di rumah,selalu rutin olahraga,mengkompres dengan air
hangat،dan meminum obat secara teratur sesuai anjuran dokter

RESUME KEPERAWATAN PADA

20
 NY.A DENGAN COMMON COLD
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISSYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Sapit Beji Rt 2/17
Diagnosa Medis : Common Cold
Tanggal Masuk Klinik : 27 Januari 2022

2. Identitas penanggung jawab

Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Hubungan dengan klien :-

B. Pengelompokan data
S : - Pasien mengatakan hidung tersumbat dan sering bersin
- Pasien mengatakan batuk,pilek, sakit tenggorokan
- Pasien mengatakan hilang nafsu makan
O : - Tampak memegang hidung
- Terlihat Pasien Batuk Terus Menerus
- BB Turun 3kg
TD :100/70 mmhg N:90 Rr: 22 Bb:79 S: 36.7°

C. Diagnosa Keperawatan

21
 Ketidak efektifan pola napas b/d disfungsi neuromuscular

D. Intervensi
- Gunakan petroleum jelly untuk melembapkan kulit area hidung
- Perbanyak istirahat yang cukup
- Tingkatkan asupan cairan dengan minum banyak air putih
- Anjurkan kumur dengan air garam banyak
- Kolabirasi pemberian tablet hisap pereda nyerj tenggorokan

E. Implementasi
- Mengunakan petroleum jelly untuk melembapkan kulit area hidung
- Memperbanyak istirahat yang cukup
- Meningkatkan asupan cairan dengan minum banyak air putih
- Menanjurkan kumur dengan air garam banyak
- Berolaborasi pemberian tablet hisap pereda nyerj tenggorokan

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan batuk sudah berkurang
O : Pasien terlihat tidak batuk terus menerus
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi dirumah, perbanyak istirahat, dan kumur dengan air
garam hangat, minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.

RESUME KEPERAWATAN PADA

22
 AN.A DENGAN DEMAM TIPOID
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISSYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama:An.A
Umur:6 Tahun
Agama:Islam
Pendidikan:-
Pekerjaan:
Suku/Bangsa:Indonesia
Alamat:Wanarejan Utara 4/1
Diagnosa Medis:Demam Tipoid
Tanggal Masuk Klinik:21 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama:NY.M
Umur:38 Tahun
Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga
Alamat:Wanarejan Utara 4/1
Hubungan Dengan Klien:Ibu Kandung

B. Pengelompokan data
S : -Pasien mengatakan mual dan muntah
- Pasien mengatakan demam 4 hari p
- Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
O : - Pasien terlihat lemas,pucat
- BB turun 3 kg,sebelum sakit 21 kg,setelah sakit 18 kg
- Pasien tampak menggigil
Td : -
N : 84x/menit
Rr : 42x/menut

23
 Bb : 18kg
S : 38,3° c

C. Diagnosa keperawatan
Resiko kekurangan volume cairan b/d intake yang tidak ada kuat dan
peningkatan suhu tubuh

D. Intervensi
- Ajarkan cuci tangan dengan sabun dan air bersih sebelum makan
- Perbanyak istirahat yang cukup
- Lakukan kompres pada pasien
- Jaga pola makan yang teratur
- Kolaborasi pemberian obat Paracetamol

E. Implementasi
- Mengajarkan cuci tangan dengan sabun dan air bersih sebelum makan
- Memperbanyak istirahat yang cukup
- Melakukan kompres pada pasien
- Menjaga pola makan yang teratur
- Berkolaborasi pemberian obat Paracetamol

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan nafsu makan semakin meningkat
O : Terlihat BB pasien meningkat 4 kg,dari 18 kg menjadi 21kg
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi di rumah, perbanyak istirahat,lakukan kompres,jaga
pola makan yang teratur,dan minum obat sesuai anjuran dokter.

RESUME KEPERAWATAN PADA

24
 SDR.R DENGAN DERMATITIS
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISSYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. R
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswa Smt G
Pekerjaan : Karyawan
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Beji Rt 1/Rw 2
Diagnosa Medis : Dermatitis
Tanggal Masuk Klinik : 21 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : NY. M
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat : Beji RT 1/RW 2
Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung
Diterima Dari : Ibu

B. Pengelompokan data
S : - Pasien mengeluh gatal-gatal dan keinginan untuk menggaruk di sekitar
daerah pundak
- Pasien mengatakan sulit tidur pada tengah malam karena gatal
O : - Tampak kemerahan pada area pundak
- Wajah pasien tampak pucat

C. Diagnosa keperawatan

25
 Kerusakan integritas kulit b/d lecet diarea pundak

D. Intervensi
- Anjurkan pasien menjaga kulit agar selalu lembab
- Perbanyak istirahat yang cukup dan mengurangi stress pada pasien
- Jaga kamar tidur agar tetap memiliki ventilasi dan kelembaban a
- Ajarkan pasien agar selalu rutin memakai salep hydcrtson
- Kolaborasi pemberian obat tidur di malam hari

E. Implementasi
- Menganjurkan pasien menjaga kulit agar selalu lembab
- Memperbanyak istirahat yang cukup dan mengurangi stress pada pasien
- Menjaga kamar tidur agar tetap memiliki ventilasi dan kelembaban
- Mengajarkan pasien agar selalu rutin memakai salep hydcrtson
- Berkolaborasi pemberian obat tidur di malam hari

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan kemerahannya sudah menurun
O : Terlihat pundak pasien tidak ada kemerahan lagi
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi di rumah,selalu jaga kebersihan kulit,dan selalu rutin
memakai salep.

RESUME KEPERAWATAN PADA

26
 TN.H DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISSYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.H
Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Beji,Jl.Durian
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Tanggal Masuk Klinik : 31 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Hubungan Dengan Klien :-
Diterima Dari :-

B. Pengelompokan data
S : - Pasien mengeluh selalu ingin kencing terus
- Pasien mengatakan rasa lapar yang berlebihan
- Pasien mengatakan sering keletihan dan kesemutan,infeksi
O : - Nampak sering kencing
- BB pasien naik 5 kg
- Pasien tampak lesu
- Tampak susah menggerakan kaki
Td : 120/80 mmhg

27
 S : 36,9°c
Bb : 89kg
N : 84x/menit
Rr : 22x/menit
Glukosa Plasma :202 mgldl

C. Diagnosa keperawatan
Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmatik (keinginan untuk buang air
kecil akibat sisa gula darah berlebih yang masuk ke tubulus ginjal)

D. Intervensi
- Kaji tanda-tanda dan gejala kecemasan pada pasien
- Pantau masukan dan pengeluaran urine yang berlebihan
- Tentukan program diet dengan pola makan, bandingkan dengan makanan
yang dapat dihabiskan
- Anjurkan olahraga sesuai keadaan umum
- Kolaborasi pemberian obat glipzide

E. Implementasi
- Mengkaji tanda-tanda dan gejala kecemasan pada pasien
- Memantau masukan dan pengeluaran urine yang berlebihan
- Menentukan program diet dengan pola makan, bandingkan dengan
makanan yang dapat dihabiskan
- Menganjurkan olahraga sesuai keadaan umum
- Berkolaborasi pemberian obat glipzide

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan berangsur membaik tidak berkeinginan kencing
menerus
O : Tampak tenang tidak ada rasa khawatir ingin kencing terus
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi di rumah,selalu jaga pola makan,perbanyak minum air
putih,dan rutin olahraga.

RESUME KEPERAWATAN PADA

28
 NY.W DENGAN DYSPNEA
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa :Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian :2 Februari 2022
Ruang :Praktek Dokter

B. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : NY.W
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Perum.Oase Wanarejan Utara
Diagnosa Medis : Dyspnea
Tanggal Masuk Klinik : 2 Februari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Hubungan Dengan Klien :-

C. Pengelompokan data
S : - Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien mengatakan diare +_ 3 hari
- Pasien mengatakan mual dan muntah
O : - Pasien tampak kesulitan bernapas
- Pasien terlihat lesu dan lemas
- Pasien tampak merintih kesakitan
TD : 110/80 mmhg N:75 Rr:29 Bb:54kg S: 37.1°

D. Diagnosa keperawatan

29
 Ketidak efektifan pola napas b/d keletihan otot pernapasan dan deformitas
dinding dada

E. Intervensi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status 02
- Berikan pelembap udara kassa basah nacl lembap
- Kolaborasi dengan dokter

F. Implementasi
- Melakukan fisioterapi dada jika perlu
- Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Memonitor respirasi dan status 02
- Memberikan pelembap udara kassa basah nacl lembap
- Berkolaborasi dengan dokter

G. Evaluasi
S : Pasien mengatakan sesak napas berangsur membaik
O : Pasien tampak bernapas dengan baik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi lanjut dirumah

30
 RESUME KEPERAWATAN PADA
TN.R DENGAN FARINGITIS
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

B. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 33 Tahun
Agama` : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Beji Rt 1/3
Diagnosa Medis : FARINGITIS
Tanggal Masuk Klinik : 31 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Hubungan Dengan Klien : -

C. Pengelompokan data
S : - Pasien mengeluh nyeri pada daerah tenggorokan
- Pasien mengatakan kesulitan bernapas
- Pasien mengatakan kesulitan dalam menelan
O : - Tampak kemerahan pada mukosa
- Ditemukan suara tambahan
- Pasien tampak kesulitan saat menelan
TD :130/90 mmhg N:70 Rr:21 Bb:66kg S: 36.3°

31
D. Diagnosa keperawatan
Nyeri b/d iritasi jalan napas atas sekunder akibat infeksi

E. Intervensi
- Kaji identifikasi kualitas kedalaman napas pasien
- Lakukan agar selalu tutup mulut dan hidung dengan tangan/tisu saat batuk
- Anjurkan untuk minum air hangat
- Bantu mengencerkan secret yg mengental sehingga jalan napas bersih
- Kolaborasi untuk pemberian ekspektoran

F. Implementasi
- Mengkaji identifikasi kualitas kedalaman napas pasien
- Melakukan agar selalu tutup mulut dan hidung dengan tangan/tisu saat
batuk
- Menganjurkan untuk minum air hangat
- Membantu mengencerkan secret yg mengental sehingga jalan napas bersih
- Berkolaborasi untuk pemberian ekspektoran

G. Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyeri ditenggorokan berangsur membaik
O : Pasien tampak nyaman tanpa kemerahan nyeri lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi lanjut dirumah, selalu tutup mulut saat batuk,dan perbanyak
istirahat serta minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.

RESUME KEPERAWATAN PADA

32
 AN.A DENGAN FEBRIS
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISSYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa:Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian:31 Januari 2022
Ruang:Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : An.A
Umur : 6 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Kebondalem
Diagnosa Medis : Febris (Demam)
Tanggal Masuk Klinik : 31 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : NY.M
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Ibu Ramah Tangga
Alamat : Kebondalem
Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung

B. Pengelompokan data
S : - Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena demam
- Pasien mengatakan badan panas
- Pasien mengatakan pusing dan
O : - BB turun 2 kilo
- Pasien tampak pucat dan lemas
- Terasa badan panas
TD :120/80 mmhg N:83 Rr:40 Bb:18kg

C. Diagnosa keperawatan

33
 Ketidak seimbangan nutrisi b/d ketidak mampuan mencerna makanan

D. Intervensi
- Anjurkan pasien menggunakan bahan tipis
- Jaga pola makan yg teratur
- Perbanyak istirahat yg cukup
- Lakukan kompres pada pasien
- Kolaborasi pemberian obat paracetamol

E. Implementasi
- Menganjurkan pasien menggunakan bahan tipis
- Menjaga pola makan yg teratur
- Memperbanyak istirahat yg cukup
- Melakukan kompres pada pasien
- Bekolaborasi pemberian obat paracetamol

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat
O : Terlihat berat badan kembali semula
A : Masalah teratasi
P : Intervensi lanjut dirumah, jaga pola makan yg teratur, perbanyak
istirahat, dan minum obat secara rutin sesuai anjuran dokter.

RESUME KEPERAWATAN PADA

34
 TN.A DENGAN GASTRITIS
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISSYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Bojongbata
Diagnosa Medis : Gastritis
Tanggal Masuk Klinik : 24 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :
Alamat :-
Hubungan Dengan Klien :

B. Pengelompokan data
S:-Pasien mengatakan perutnya nyeri
-Pasien menyatakan pinggang sebelah kanan sakit
-Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O:-Pasien terlihat memegangi perut
-Pasien tampak pucat
-Porsi makan hanya 3 sendok
TD:140/100 mmhg N:85 Rr:20 S:36.3° Bb:55kg

C. Diagnosa keperawatan

35
 Nyeri mukosa b/d lambung dari iritasi

D. Intervensi
- Kaji tingkat nyeri di pasien
- Jaga pola makan yang teratur
- Anjurkan istirahat selama fase akut
- Lakukan teknik distraksi dan relaksasi
- Kolaborasi pemberian obat antasida

E. Implementasi
- Mengkaji tingkat nyeri di pasien
- Menjaga pola makan yang teratur
- Menganjurkan istirahat selama fase akut
- Melakukan teknik distraksi dan relaksasi
- Berkolaborasi pemberian obat antasida

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan perut nya perih
O : Pasien tampak tidak memegangi perutnya lagi
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi di rumah,jaga pola makan dan istirahat yang cukup, dan
minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.

RESUME KEPERAWATAN PADA

36
 NY.N DENGAN GINGIVITIS
DIRUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengajian : 21 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 71 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : D2 Pgsd
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggasuku/Bangsa: Indonesia
Alamat : Mulyoharjo Rt6/5
Diagnosa Medis : Gingivitis
Tanggal Masuk Klinik : 21 Januari 2022

II. Identitas Penanggung

Nama : Ny.W
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Anak

B. Pengelompokan data
Ds : - Pasien mengatakan males minum akibat nyeri gusi
- Pasien mengatakan gusinya memerah dab mudah berdarah
- Pasien mengatakan gusi nyeri
Do : - Pasien tampak gusi nyeri
- Rasa Tidak Enak Dimulut
- Pasien Tampak Dehidrasi
Td : 130mmhg
N : 60x/menit
Rr : 19x/menit
S : 35.9°c
Bb : 51 kg

37
C. Diagnosa keperawatan
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

D. Intervensi
- Kaji tingkat nyeri gusi
- Anjurkan pasien kumur air garam dan pasta kunyit
- Lakukan terapi essential oil
- Perbanyak minum air putih dan vitamin d
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik

E. Implementasi
- Mengkaji tingkat nyeri gusi
- Menganjurkan pasien kumur air garam dan pasta kunyit
- Melakukan terapi essential oil
- Memperbanyak minum air putih dan vitamin d
- Berkolaborasi pemberian obat antibiotik

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan gusi nyeri dan bengkak
O : Terlihat rasa nyeri dan bengkak sudah lumayan turun
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi di rumah, perbanyak minum air putih, terapi esensial
oil, dan minum obat secara teratur sesuai.

RESUME KEPERAWATAN PADA

38
 TN.K DENGAN HEADACHE
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengajian : 21 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Tn.K
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Diagnosa Medis : Headache
Tanggal Masuk : 21 Januari 2022

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Alamat :-
Hubungan Dengan Klien :-

B. Pengelompokan data
Ds : - Pasien mengatakan pusing, berdenyut
- Pasien mengatakan perutnya sakit jadi kurang nafsu makan
- Pasien mengatakan tidurnya hanya sebentar
Do : - Pasien tampak pucat, lemas
- Pasien terlihat memegangi kepala terus menerus
Td : 130/90 mmhg
N : 85x/menit
Rr : 21x/menit
S : 37.5°c
Bb : 79 kg

39
C. Diagnosa keperawatan
Gangguan rasa nyaman b/d adanya nyeri kepala

D. Intervensi
- Kaji tingkat nyeri lokasi tingkat intensitas
- Atur pola tidur yg teratur dengan durasi yg cukup
- Anjurkan pasien menghindari hal hal yg membuat setres
- Berikan kompres dingin dan masase pada kepala
- Kolaborasi pemberian obat sakit kepala acetaminophen(paracetamol)

E. Implementasi
- Mengkaji tingkat nyeri lokasi tingkat insentitas
- Mengatur pola tidur yang teratur dengan durasi yg cukup
- Menganjurkan pasien menghindari hal hal yg membuat setres
- Memberikan kompres dingin dan massase pada kepala
- Berkolaborasi pemberian obat sakit kepala acetaminophen(paracetamol)

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan pusing dikepalanya sudah tidak terasa
O : Pasien terlihat segar , tidak pucat
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi dirumah, minum obat secara teratur sesuai anjuran
dokter, jaga pola makan dan tidur dengan durasi yg cukup.

RESUME KEPERAWATAN PADA

40
 TN.A DENGAN HERPES
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 61 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Perum.Taman Asri
Diagnisa Medis : Herpes
Tanggal Masuk Klinik : 2 Februari 2022

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Hubungan Dengan Klien : -

B. Pengelompokan data
Ds : - Pasien mengatakan bab ada herpes di dengkul
- Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri
- Pasien mengeluh nyeri diarea dengkul
Do : - Tampak bintik merah area dengkul
- Pasien terlihat mata panda
- Pasien tampak meringis kesakitan
TD : 110 70 mmhg N: 75x/menit
S : 36.8° rr : 20x/menit

C. Diagnosa keperawatan

41
 Gangguan integritas kulit b/d luka kemerahan dan agak basah

D. Intervensi
- Kaji tingkat nyeri
- Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan
- Perbanyak istirahat yang cukup
- Lakukan rutin memakai salep
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

E. Implementasi
- Mengkaji tingkat nyeri
- Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan
- Memperbanyak istirahat yang cukup
- Melakukan rutin memakai salep
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyeri pada herpes berangsur membaik
O : Tenang tampak senang tidak kesakitan lagi
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi di rumah, jaga kebersihan, rajin memakai salep, dan
minum obat sesuai dengan anjuran dokter.

42
 RESUME KEPERAWATAN PADA
TN.A DENGAN HEPATITIS
DIRUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengajian : 27 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : TN.A
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Sapit,Beji Rt 02/17
Diagnosa Medis : Hepatitis
Tanggal Masuk Klinik : 27januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Hubungan Dengan Klien :-

B. Pengelompokan Data.
S : - Pasien mengatakan mual dan muntah.
- Pasien mengatakan lelah sepanjang waktu.
- Pasien mengatakan warna mata kuning.
O : - Pasien tampak pucat dan lesu
- Terlihat memegangi perut,tampak warna kuning.
TD : 100/70 Mmhg
S : 38°c

RR : 24x/menit

43
 N : 96x/menit
Bb : 86 kg

C. Diagnosa Keperawatan
Ketidak seimbangan nurtrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik karena mual dan
muntah.

D. Intervensi
- Lakukan olahraga secara teratur dan istirahat cukup
- Jaga konsumsi makanan yg bersih, aman, dan lihat tempat makan
- Perbanyak minum air putih
- Biasakan cuci tangan sebelum makan dan setelah aktivitas
- Kolaborasi pemberian obat baraclude(entecavir)

E. Implementasi
- Melakukan olahraga secara teratur dan istirahat cukup
- Menjaga konsumsi makanan yg bersih, aman, dan lihat tempat makan
- Memperbanyak minum air putih
- Membiasakan cuci tangan sebelum makan dan setelah aktivitas
- Berkolaborasi pemberian obat baraclude(entecavir)

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan merasa mual dan sering muntah
O : Rasa mual dan muntah sudah mulai turun
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi dirumah, jaga kebersihan ,perbanyak istirahat, dan
minum obat sesuai anjuran dokter.

44
 RESUME KEPERAWATAN PADA
SDR.P DENGAN HIPERTERMI
DIRUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengajian : 19 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. P
Umur : 12 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Beji,Karangtuang 03/12
Diagnosa Medis : Hipertermi
Tanggal Masuk Klinik : 19 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Beji,Karangtuang Rt 03/12
Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung
Diterima Dari : Ibu

B. Pengelompokan Data.
S : - Pasien mengatakan badan panas
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan BB turun
O : - Pasien tampak badan panas
- Pasien tampak pucat dan lemas
- BB turun 2kg
TD : 110/ 90Mmhg

45
 S : 38,9°C
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
BB : 30kg

C. Diagnosa Keperawatan
HIPERTERMI b/d penurunan kemampuan untuk berkeringat

D. Intervensi
- Kaji warna kulit dan suhu tubuh klien
- Atur pola makan pasien
- Lakukan kompres pada pasien
- Anjurkan pasien menggunakan bahan tipis
- Kolaborasi pemberian obat turun panas(paracetamol)

E. Implementasi
- Mengkaji warna kulit dan suhu tubuh klien
- Mengatur pola makan pasien
- Melakukan kompres pada pasien
- Menganjurkan pasien menggunakan bahan tipis
- Berkolaborasi pemberian obat turun panas(paracetamol)

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan demam nya sudah lumayan turun
O : Terasa hangat suhu turun menjadi 37,5°
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervasi dirumah,perbanyak istirahat yang cukup,minum obat
secara teratur sesuai anjuran dokter.

RESUME KEPERAWATAN PADA

46
 NY. R DENGAN ISK
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Ny.R
Umur : 55 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Beji RT 7/5
Diagnisa Medis : Isk
Tanggal Masuk Klinik : 11 Februari 2022

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nn. F
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Toko
Alamat : Beji RT 7/5
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung

B. Pengelompokan data
Ds : - Pasien mengatakan bab cair 4 kali sehari
- Pasien Mengatakan Pusing.
- Pasien Mengatakan Bab 4 Kali Sehari
Do : - Pasien tampak kesakitan pada perut
- Pasien tampak memegangi perut
- Pasien tampak lemas
TD :110 70 mmhg
N : 75x/menit
S : 36.8°c

47
 Rr : 20x/menit
Bb : 60 kg

C. Diagnosa keperawatan
Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

D. Intervensi
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji status nutrisi
- Dorong masukkan oral
- Dorong keluarga untuk memantau makanan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

E. Implementasi
- Mengkaji tanda-tanda vital
- Mengkaji status nutrisi
- Mendorong masukkan oral
- Mendorong keluarga untuk memantau makanan
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan BAB sudah mulai berkurang
O : Tenang
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi di rumah ,perbanyak istirahat, jaga pola makan, dan
minum obat sesuai anjuran dokter.

RESUME KEPERAWATAN PADA

48
 NY.R DENGAN ODONTALGIA
DIRUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengajian : 19 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : NY.R
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Taman Asri
Diagnosa Medis : Odontalgia
Tanggal Masuk Klinik : 19 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Hubungan Dengan Klien : -

B. Pengelompokan data
S : - Pasien mengatakan tidak nafsu makan,susah menelan
- Pasien mengatakan gigi nyeri
- Pasien mengatakan sakit gigi suka menular ke saraf
O : - Pasien tampak ngilu gigi
- Pasien tampak pucat dan memegangi kepala
- Porsi makan hanya 4 sendok
Td :100/80 mmhg
S :35.1°c

N : 75x/menit

49
 Rr :20x/menit
Bb :55 kg

C. Diagnosa keperawatan
Gangguan menelan b/d penurunan kekuatan atau eksekusi otot yang terlibat
dalam mastikasi

D. Intervensi
- Kaji tingkat ngilu gigi
- Anjurkan pasien selalu rutin menggosok gigi
- Perbanyak cairan dalam tubuh dengan minum air putih
- Lakukan perawatan oral hygiene
- Kolaborasi pemberian obat sakit gigi (clindamycin)

E. Implementasi
- Mengkaji tingkat ngilu gigi
- Menganjurkan pasien selalu rutin menggosok gigi
- Memperbanyak cairan dalam tubuh dengan minum air putih
- Melakukan perawatan oral hygiene
- Berkolaborasi pemberian obat sakit gigi (clindamycin)

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan ngilu giginya sudah lumayan turun
O : Tampak bebas berbicara tanpa kekhawatiran rasa ngilu.
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi di rumah,selalu rutin menggosok gigi,perbanyak minum
air putih,dan teratur minum obat sesuai anjuran dokter.

RESUME KEPERAWATAN PADA

50
 NY.N DENGAN OTALGIA
DIRUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengajian : 11 Februari 2022
Ruang : Praktek Dokter
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Wan'ut,Rt 02/07
Diagnosa Medis : Otalgia
Tanggal Masuk Klinik : 11 Februari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn D
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Guru
Hubungan Dengan Klien : Suami

B. Pengelompokan Data.
S : - Pasien mengatakan nyeri telinga
- Pasien mengatakan kelemahan pendengaran berkurang
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O : - Pasien tampak meringis kesakitan diarea telinga,pasien menghabiskan
1/2 porsi
TD : 110/80 mmhg
S :36.1°
N : 81x/menit
RR : 20x/menit
BB : 49 kg

C. Diagnosa Keperawatan

51
 Nyeri b/d proses inflamasi.

D. Intervensi
- Kaji ketajaman pendengaran
- Berikan lingkungan yang tenang
- Anjurkan untuk mengeringkan telinga dengan bahan yang menyerap
- Lakukan agar selalu rutin memakai obat tetes telinga
- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi

E. Implementasi
- Mengkaji ketajaman pendengaran
- Memberikan lingkungan yang tenang
- Menganjurkan untuk mengeringkan telinga dengan bahan yang menyerap
- Melakukan agar selalu rutin memakai obat tetes telinga
- Berkolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi
-
F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan rasa nyeri telinga berangsur membaik
O : Pasien terlihat tidak nyeri lagi
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi dirumah, selalu rutin memakai obat tetes telinga,
mengeringkan telinga dengan bahan yg menyerap , dan minum obat
sesuai anjuran dokter

RESUME KEPERAWATAN PADA

52
 TN.W DENGAN PRURITUS
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.W
Umur : 72 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa :Indonesia
Alamat : Wanarejan Utara 05/4
Diagnosa Medis : Pruritus
Tanggal Masuk Klinik :31 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Hubungan Dengan Klien :-

B. Pengelompokan data
S : - Pasien mengatakan gatal area dada
- Pasien mengatakan sulit tertidur
O : - Terlihat Kemerahan area dada
- Tampak pucat, mata panda
TD : 160/90 mmhg
N : 60x/menit
Rr : 20x/menit
BB : 66kg
S : 36.1°
C. Diagnosa keperawatan

53
 Gangguan rasa nyaman b/d adanya rasa gatal di area tubuh

D. Intervensi
- Kompres area kulit yv gatal dengan kain dingin/ esbatu
- Gunakan krim/losion pelembal kulit yg mengandung calamine/mentol
- Perbanyak istirahat yg cukup
- Anjurkan pasien mandi dengan air hangat
- Kolaborasi pemberin obat antihistamin

E. Implementasi
- Mengkompres area kulit yv gatal dengan kain dingin/ esbatu
- Mengunakan krim/losion pelembal kulit yg mengandung calamine/mentol
- Memperbanyak istirahat yg cukup
- Menganjurkan pasien mandi dengan air hangat
- Berkolaborasi pemberin obat antihistamin

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan rasa gatal berangsur membaik
O : Terlihat tidak menggaruk lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi lanjut dirumah, rutin menggunakan salep, jaga kebersihan, dan
teratur minum obat sesuai anjuran dokter.

RESUME KEPERAWATAN PADA

54
 TN.A DENGAN SINUSITIS
DIRUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengajian : 28 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : TN.A
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Sapit,Beji Rt 01/03
Diagnosa Medis : Sinusitis
Tanggal Masuk Klinik : 28 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :NY. F
Umur :30 tahun
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien :Istri

B. Pengelompokan Data.
DS : - Pasien mengatakan hidung susah nafas
- Pasien mengatakan nyeri area hidung.
- Pasien mengatakan demam.
DO: - Terlihat memegangi hidung sedikit menggaruk
- Pasien tampak pucat terlihat hidung tersumbat.
TD : 120/90mmhg
S : 38 0°C
N : 90x/menit
RR : 21x/menit
BB : 78 kg
C. Diagnosa Keperawatan

55
 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi berlebihan
sekunder akibat proses inflamasi

D. Intervensi
- Lakukan agar posisi pasien kepala lebih tinggi saat tidur
- Anjurkan pasien mencukupi kebutuhan cairan tubuh
- Kompres bagian sekitar hidung dengan air hangat
- Berikan semprotan dekongestan
- Kolaborasi pemberian obat antihistamin

E. Implementasi
- Melakukan agar posisi pasien kepala lebih tinggi saat tidur
- Menganjurkan pasien mencukupi kebutuhan cairan tubuh
- Mengkompres bagian sekitar hidung dengan air hangat
- Memberikan semprotan dekongestan
- Berkolaborasi pemberian obat antihistamin

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan hidung susah napas
O : Pasien dapat bernapas dengn normal
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi dirumah, perbanyak istirahat, berikan semprotan
dekongestan, minun obat secara teratur sesuai anjuran dokter

RESUME KEPERAWATAN PADA

56
 NY.K DENGAN TONSILITIS
DI RUANG PRAKTEK DOKTER KLINIK
AISSYIYAH WANAREJAN UTARA

Nama Perawat/Siswa : Jihan Zulfa

Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2022
Ruang : Praktek Dokter

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : NY.K
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Banjaran Rt05/1
Diagnosa Medis : Tonsilitis
Tanggal Masuk Klinik : 27 Januari 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : TN.R
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjaran Rt05/1
Hubungan Dengan Klien : Suami

B. Pengelompokan data
S : - Pasien mengatakan terdapat dua bengkak di tenggorokan
- Pasien mengatakan nyeri tenggorokan
O : - Pasien terlihat memegangi tenggorokan
- Pasien tampak menyeringai
TD : 120/80 mmhg
N : 90x/menit
Rr : 25x/menit
S : 35,5°
BB : 56kg
C. Diagnosa keperawatan

57
 Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan iritasi jalan nafas atas
sekunder akibat infeksi atau pembengkakan.

D. Intervensi
- Kaji tingkat nyari secara komprehensif
- Lakukan kumpul dengan air garam minimal 3 sampai 4 kali sehari
- Perbanyak istirahat yang cukup
- Jaga pola makan yang teratur
- Kolaborasi pembelian obat penisilin,antibiotik.

E. Implementasi
- Mengkaji tingkat nyari secara komprehensif
- Melakukan kumpul dengan air garam minimal 3 sampai 4 kali sehari
- Memperbanyak istirahat yang cukup
- Menjaga pola makan yang teratur
- Berkolaborasi pembelian obat penisilin,antibiotik.

F. Evaluasi
S : Pasien mengatakan tenggorokan terdapat bengkak 2
O : Terlihat bengkak sudah lumayan turun
A : Masalah teratasi
P : Lanjut intervensi,perbanyak istirahat, jaga pola makan yang teratur,
kompres bagian leher, minum obat secara teratur sesuai anjuran.

58