POMR (Problem Oriented Medical Record)

DM E34 : Sarah Saniyyah

Nama : Ny. N As’ad
Umur : 39 tahun 202010401011025
Pekerjaan : Konsultan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1
Alamat : Dukuh kupang timur 12/64
Perkawinan : Sudah bercerai
PLANNING
SUMMARY OF DATA INITIAL
CLUE&CUE PROBLEM LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATIO
BASE DIAGNOSIS
Ny.N, 39 tahun - Ny. N 36 th 1. Abdominal 1. Urinary - Kultur urin - MRS - Keadaan umum 1. Menjelaska
- Nyeri perut bawah pain tract - Infus RL1000 -Vital sign (tensi, kepada pasien
Keluhan utama : Nyeri (+) 2. Nausea infection cc/24 jam (14 nadi, suhu, rr, keluarga tenta
- Nyeri pinggang 3. Subfebris
perut bawah tpm) saturasi oksigen) penyakit yang
sinistra (+) hilang 4. Dysuria
timbul 5. Piuria+Bacteri - IV - Keluhan pasien diderita pasien
RPS: - Pusing (+) uria Ondacentron (nyeri perut dan yaitu infeksi
- Pasien mengeluhkan - Nausea (+) 3x4 mg pinggang, nyeri saluran kemih
nyeri perut bawah sejak 3 - Poliuri (+) - IV saat bak) 2. Menjelaska
hari yang lalu disertai - Nafsu makan Omeprazole 40 - Urine lengkap kepada pasien
nyeri pada pinggang kiri. menurun mg 2x1 - Urine output keluhan nyeri
- Dysuria (+)
Keluhan dirasa hilang - IV Santagesik pinggang pada
- Sering menahan
timbul. Pasien juga BAK 3x1 gr pasien diduga
mengeluh demam sejak 3 - Subfebris (+) - Ciprofloxacin disebabkan ole
hari yang lalu, demam - Nyeri tekan 2x500mg batu di ureter
terus menerus. Pasien suprapubik (+) - Paracetamol 3. Menjelaska
sudah meminum obat 3x500 mg (prn) kepada pasien
paracetamol tapi tidak Sedimen urin : pemeriksaan y
membaik. Pasien juga - Leko : 50 – 100 plp akan dilakuka
mengeluhkan mual, nafsu - Eritro : 40-50 plp kepada pasien
-----------------------
makan pasien sedikit - Epithel : 1-2 plp ----------------- -------------- ------------------- 4. Menjelaska
menurun. Pasien mengaku - Bact : Positif (+) 1. Flank pain BOF - IV kepada pasien
sering BAK lebih dari 8 sinistra 2. Suspect Santagesik terkait tatalaks
kali dalam 1 hari, warna 2. Eritrosituria Ureterolit 3x1 gr yang akan
kuning pekat, volume hiasis - Konsul diberikan dan
sedikit dari biasanya. Sp.U pasien akan
Pasien mengeluhkan nyeri dikonsulkan k
saat BAK dan terasa spesialis urolo
panas saat BAK. Kencing 5. Menjelaska
berwarna kemerahan kepada pasien
disangkal. untuk menjaga
kebersihan org
Keluhan lain: muntah (-) genetalia untu
demam (-), pusing (+), mencegah infe
nyeri di ulu hati (-), tidak berulang
ada keluhan BAB, batuk 6. Mengeduka
(-), pilek (-). pasien untuk t
menahan bak
RPD: karena dapat
- Alergi (-) menyebabkan
- keluhan seperti ini infeksi saluran
sebelumnya (-) kemih dan me
- HT (-) factor resiko
- DM (-) terjadinya batu
- Asma (-) saluran kemih
7. Mengeduka
RPK: kepada pasien
- HT (-) untuk menjaga
- DM (-) kesehatan tubu
- Asma (+) ayahnya termasuk ginja
- Riwayat alergi (-) dengan rutin
berolahraga se
RPSos: minimal 30 m
- Pasien merupakan
pekerja konsultan bekerja
dengan posisi duduk dari
jam 09.00-17.00 dan
jarang berolahraga. Pasien
tidak merokok.
- Pasien mengaku sering
makan pedas.
- Pasien mengaku sering
menahan bak
- Pasien sering minum air
putih sehari kurang lebih
2 liter

Riw. Menstruasi:
Teratur, tidak ada nyeri
haid, Hpht: 15 November
2021

Pemeriksaan Fisik:
KU : Baik
GCS : 456
Vital Sign:
TD : 120/78 mmHg
N : 79 x/mnt
T : 37,8 oC
RR : 20 x/mnt
SaO2 : 98 %
BB : 45 kg
TB : 152 cm
BMI : 19,4 (normal)

K/L:
- Kepala (wajah) :
Bentuk normal,
 tidak ada tanda
trauma, sianosis (-)
- Mata :
Konjungtiva
anemis (-), sklera
ikterik (-), mata
cowong (-)
- Hidung : dbn,
tidak ada
discharge
- Bibir : mukosa
kering (-), bibir
pucat (-)
- Telinga: dbn, tidak
ada discharge
- Leher: deviasi
trakea (-) ,
pembesaran KGB
(-)
Thorax: dalam batas
normal
I: Bentuk dan volume
thorax normal, pergerakan
dinding dada simetris
P: Ekspansi dinding dada
simetris, nyeri tekan (-),
fremitus pada lapang
thorax simetris
P: Sonor seluruh lapang
paru
A:
Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor: dalam batas normal

I: Ictus cordis tidak
tampak
P: Thrill tidak teraba (-)
P: Batas jantung normal
A: S1/S2 tunggal reguler,
bising jantung (-) gallop
(-) murmur sistolik (-)

Abdomen:
I: bentuk perut normal,
massa (-),
P: nyeri tekan suprapubik
(+), nyeri tekan
epigastrium (-),
Hepar/lien/ren normal
tidak teraba
P: Timpani, Nyeri ketok
CVA (-/-), liver span
normal
A: BU (+) kesan normal

Ekstremitas: Akral hangat,

kering, pucat CRT<2dtk,
edema -/- kulit kering (-)

Pemeriksaan
penunjang :
Laboratorium

DL
Hb: 13.1 g/dl
Leukosit: 14.660/mm3
Hematocrit: 37.8 %
Trombosit: 259.000/mm3
GDA stick: 83 mg/dl
BUN: 13 mg/dl
Creatinin serum: 0,8
mg/dl
SGOT: 21 u/l
SGPT: 17 u/l
Kalium: 3.6 mmol/l

UL:
Sedimen urin :
Ery : 40-50 plp
Leko : 50-100
Cylind : Negatif
Epithel : 1-2
Bact : Positif (+)
Cryst : Negatif
Lain lain : Negatif

-Foto thorax:

Tampak corakan
bronkovaskular normal,
tidak tampak infiltrate,
sudut costophrenicus
tajam, cor tidak tampak
membesar. Kesimpulan
normal

-Swab antigen covid 19:

negatif