Bekasi, 8 Maret 2023

Kepada Yth.
Dental Laboratorium
di Tempat

Bersama ini kami kirimkan:

- Satu buah cetakan model kerja rahang atas
- Satu buah cetakan model kerja rahang bawah

Milik pasien atas nama:

Nama : Mamah Salamah
Usia : 66 tahun
Alamat : Babakan

Mohon dibuat Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik elemen gigi 14, 15, 16, 22, 23, 24, 25, 26
dengan cengkram half jackson di gigi 13 dan 21, cengkram 3 jari di gigi 17 dan 27 dengan
warna gigi C2

Demikian surat ini kami buat. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

drg. Erika Nurhaliza

Klinik Almira Medika