Tkrs 4 Ep.3 - Laporan Mutu Program PMKP

Laporan Komite Mutu Triwulan I 2022
LAPORAN
KOMITE MUTU TRIWULAN III
(JULI S/D SEPTEMBER 2022)
RUMAH SAKIT Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

TAHUN 2022
RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 1

DAFTAR ISI
Hal
HALAMAN JUDUL ............................................................................ 1
SAMBUTAN KETUA KOMITE MUTU ............................................... 3
BAB I PENDAHULAN
A. Latar Belakang........................................................................ 4
B. Tujuan..................................................................................... 5
BAB II KEGIATAN KOMITE MUTU
A. Kegiatan Pokok………………………………………………… 6
B. Kegiatan Lainya ……………………………………………….. 8
C. Pencatatan Dan Pelaporan…………………………………… 8
BAB III HASIL KEGIATAN
A. Kegiatan Pokok Pemantauan Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Nasional ............................................ 9
2. Indikator Area Klinis .................................................. 29
3. Indikator Area Manajemen ........................................ 33
4. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien............. 34
B. Kegiatan Insiden Keselamatan Pasien……………………….. 35
C. Kegiatan Manajemen Resiko …………………………………. 37
D. BABIV PEMBAHASAN ..................................................................... 38
BAB V PENUTUP ............................................................................. 39
LAMPIRAN ........................................................................................ 40

SAMBUTAN
KETUA KOMITE MUTU
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah,SWT karena atas rahmat-Nya

Laporan Komite Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Dr H Chasan Boesoerie Ternate
Triwulan III Tahun 2022 telah dapat diselesaikan. Laporan ini berisikan kumpulan
dari program kegitan Komite Mutu RSUD Dr H Chasan Boesoerie Ternate yang
menjangkau keseluruh unit kerja di lingkungan RSUD Dr H Chasan Boesoerie
Ternate. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena
memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/bagian,
keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala unit /
instalasi pelayanan.
Laporan Komite Mutu RSUD Dr H Chasan Boesoerie Ternate Triwulan III

Tahun 2022 ini diharapkan dapat menjadi acuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada Trimester berikutnya.
Akhir kata, kami dari Komite Mutu dan RSUD Dr H Chasan Boesoerie
Ternate mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
terlaksananya seluruh program dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Dr H Chasan Boesoerie Ternate sehingga tersusunnya laporan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan pasien RSUD Dr H Chasan Boesoerie Ternate Triwulan III Tahun
2022. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat meningkatkan mutu layanan
RSUD Dr H Chasan Boesoerie Ternate.
Ketua
Komite Mutu
Ferry Adref., S.Kep.Ns.,M.Kep

NIP. 19820213 200012 1 005

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate telah mencanangkan untuk menjadi rumah sakit
yang terakreditasi berdasarkan Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan
(STARKES). Untuk mencapai tujuan tersebut, RSUD Dr. H.Chasan Boesoirie Ternate
melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar
Akreditasi. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur kinerja
pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RSUD Dr. H.Chasan Boesoirie
Ternate menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklasifikasikannya indikator
rumah sakit sebagai berikut: (1) 9 indikator area klinik, (2) 7 indikator area manajemen, (3) 3
Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, dan (4) 13 indikator mutu Nasional .
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi/unit kerja masing masing, pemantauan
juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat penting untuk
memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥
90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Dalam pemaparan ini juga akan dilakukan benchmark hasil pemantauan indikator RSUD
Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate dengan standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan
dalam SPM). Laporan ini dibuat dengan perkembangan antara data hasil pemantauan indikator
mutu yang diambil oleh instalasi/unit kerja dari Triwulan III Tahun 2022 yang nanti akan
dibandingkan (benchmarking) dengan data Triwulan II bulan April s/d Juni 2022. Indikator yang
dilihat perkembangannya berjumlah 32 indikator. Hal ini dilakukan untuk mempersiapkan data
yang akurat sejak Bulan Januari Tahun 2022 dalam melihat perkembangan kualitas pelayanan
rumah sakit secara umum sesuai indikator yang ditetapkan.

B. TUJUAN
a) Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD
Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate.
b) Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Dr.H.Chasan Boesrie Ternate melalui
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit kerja dari bulan Juli
sampai dengan September 2022 yang nantinya akan dibandingkan (benchmarking)
dengan data triwulan terakhir dan berlanjut dengan evaluasi triwulanan sampai
pertengahan 2022 di tiap-tiap unit kerja terkait referensi dari Standar Pelayanan
Minimal (SPM ) Kemenkes RI.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan
pasien (IKP-RS) dan manejemen resiko.
c. Didapatkannya rekomendasi dari governing body (Dewan Pengawas) mengenai
program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Dr.H.Chasan
Boesoirien Ternate.

BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT TRIWULAN III (JULI S/D SEPTEMBER)
TAHUN 2022
A. KEGIATAN POKOK
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan persiapan pemantauan indikator mutu dimulai
pada bulan Juli sampai dengan September 2022, selanjutnya dilakukan kegiatan pemantauan
indikator mutu dan dilanjutkan secara berkesinambungan selama tiga bulan sekali. Dalam
kegiatan pokok Komite Mutu selama Triwulan III Tahun 2022 tidak mengalami kendala yang
berarti. Kegiatan pengumpulan data, monitoring dan validasi dapat berjalan sesuai
perencanaan. Sasaran dalam pengumpulan data meliputi seluruh staf diunit pelayanan dan juga
peserta didik yang melaksanakan prakltik klinik di RSUD dr H Chasan Boesoirie Ternate.
Berikut kami sampaikan laporan Triwulan I (Juli s/d September 2022), adapun indikator mutu
yang dipantau adalah sebagai berikut:
1. Indikator Area Klinis

No Judul Indikator PIC
1 Kelengkapan assesement medic dalam 24 jam Instalasi Rawat Inap
setelah pasien masuk rawat inap
2 Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru IGD & Kamar bersalin
lahir
3 Keterlambatan hasil foto rawat jalan Radiologi
4 Kehilangan dokumen rekam medik pasien rawat Rekam Medik & Poli Rawat
jalan Jalan
5 Pasien kembali ke ICU dengan kasus yang sama ICU
< 72 jam
6 Ketidaklengkapan assessment pra anastesi Kamar Operasi
7 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa Hemodialisa
8 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri Hemodialisa
pada pasien hemodialisa
9 Infeksi Luka Operasi Komite PPI

2. Indikator Area Manajemen

1 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat IPS
2 Keterlambatan respon time genset IPS
3 Keterlambatan pelayanan ambulance di Rumah PJ Ambulance
Sakit
4 Linen hilang Unit Pelayanan rawat Inap
5 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik Bagian Penerimaan Barang
barang / bahan
6 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan IT
hardware / jaringan
7 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan Bagian Keuangan
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

1 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist Kamar Operasi
dikamar operasi
2 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) Instalasi Farmasi, instalasi
rawat inap, Instalasi rawat
jalan, IGD, dan ICU / CVCU
3 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Semua unit pelayanan
PIC unit perawatan, IGD,
ICU/ICCU dan Instalasi
Farmasi
4. Indikator Mutu Wajib / Kementrian Kesehatan

1 Kepatuhan identifikasi pasien Semua Unit Pelayanan Pasien
2 Waktu Tanggap Operasi SC emergency Kamar Bersalin & IGD
3 Waktu tunggu rawat jalan Poli Rawat Jalan
4 Penundaan Operasi Elektif Unit Perawatan Bedah
5 Kepatuhan hand higiene (cuci tangan ) untuk Semua Unit Pelayanan Pasien
petugas & Komite PPI

6 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Unit Rawat Inap

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Instalasi Farmasi
8 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Unit Rawat Inap
9 Kepuasan Pasien dan Keluarga Semua Unit Pelayanan Pasien
10 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Unit Rawat Inap
11 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium Laboratorium
12 Kecepatan respon Terhadap Komplain Bagian Pengaduan
13 Kepatuhan penggunaan APD Semua Unit Pelayanan Pasien
& Komite PPI
B. KEGIATAN LAINNYA
1. Melakukan pemantauan dan pengukuran insiden keselamatan pasien
2. Melakukan pamantauan terhadap manajemen resiko
3. Melaksanakan Sosialisasi kamus mutu ke PIC (Person In Charge) dalam Melakukan
pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan, sosialisasi IKP kepada seluruh
staf
4. Melakukan breafing kepada PIC terkait kamus mutu & penginputan data dlam aplikasi
SISMADAK
5. Melakukan pengumpulan data indikator mutu, melakukan validasi data serta menyajikan
data indikator mutu
6. Melaksanakan monitor dan evaluasi PIC dalam penginputan data pada aplikasi
SISMADAK.
7. Melakukan rapat kordinasi dengan unit / komite terkait data indikator mutu
8. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
9. Melakukan sosialisasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien bagi peserta didik
yang melaksanakan praktek klinis di Rumah Sakit.
D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan
selanjutnya dikumpulkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melalui aplikasi SISMADAK
dengan dilengkapi dengan laporan Improvement Program dengan teknik PDCA. Analisa data
dilengkapi dengan improvement program dengan tehnik analisa tulang ikan (fish bone analyse)

Hasil analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada
Direktur dalam bentuk Laporan Semester.

BAB III
HASIL KEGIATAN
A. KEGIATAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Penilaian Periode Juli s.d September 2022
Kepatuhan Identifikasi Pasien

100,02%
100,00% 100,00%
99,98%
99,96%
99,94%
99,92%
99,90%
99,88% 99,88% 99,88%
99,86%
99,84%
99,82%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Sumber Data: Komite Mutu
Interprestasi :
Identifikasi pasien merupakan hal utama dalam sebuah rumah sakit untuk
menjamin keselamatan pasien. Identifikasi pasien yang benar akan
menghindarkan pasien terhadap resiko kesalahan prosedur tindakan, kesalahan
pemberian obat dan lainnya. Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa
kepatuhan identifikasi pasien mencapai nilai 100% sesuai standart. Survey
terhadap identifikasi pasien melalui identitas gelang dengan tujuan agar tidak
terjadi kesalahan mengidentifikasi pasien, pemberian obat , pemberian nutrisi,
kesalahan tranfusi dan kesalahan periksaan diagnostic.
Rekomendasi :
 Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
pelayanan sesuai SPO ( Gelang identitas diberikan sejak pasien dari
pintu pertama perawatan )
 Instalasi rawat inap menambah indikator mutu lain dalam Standar
Pelayanan Minimal untuk meningkatkan mutu pelayanan.
 Memberikan sosialisasi kepada seluruh petugas tentang pentingnya

pemasangan gelang identitas pasien
 Pemantauan di lakukan secara berkala dengan cara observasi langsung
kelapangan .
2. Kepatuhan Hand Hygine (Cuci Tangan) Untuk Petugas

Kepatuhan Hand Hygine (Cuci Tangan) Untuk

Petugas
90,00%
80,00% 78,15%
70,00%
62,75% 65,66%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Sumber Data: Komite PPI
Interprestasi :
Sesuai target kepatuhan cuci adalah ≥ 85%. Capaian pada bulan Juli –
September belum mencapai standar yang ditentukan, dimana berdasarkan
kurva terlihat jelas bahwa kepatuhan mencuci tangan bulan Juli 78,15%
menurun di bulan Agustus yaitu 62,75% dan pada bulan September menjadi
65,66%. Capaian yang dibawah standart ini di pengaruhi oleh kurangnya
kesadaran manfaat mencuci tangan, tergesa –gesa dalam tindakan, tidak
tersedianya sarana westafel, sabun, tisu yang sesuai standar
Sarana Factor Individu Kebijakan

-Wastafel tidak berfungsi di -Kurangnya kesadaran & Kebijakan Hand Hygiene
ranap Dr.H.CHASAN Boesoirie
RSUD Ternate
pemahaman ttg hand
SOP hand Hygiene 11
-handrub tdk tersedia hygiene
-tisue tidak tersedia setiap -kurang kepedulian individu Program PPI
saat -kurangnya kepedulian
-media promosi belum individu setiap unit dalam
memadai pengisian handrub bila habis
Kepatuhan
Hand Hygiene
Tim & Organisasi Metode Lingkungan

-farmasi cek ketersediaan -monev
-meningkatkan
handrub & handwash ketersediaan
pengawasan terus
handrub &
- IPCN, IPCLN & Karu terus menerus (Supervisi
handwash
menerus mengingatkan dan berkala)
melakukan pengawasan -monev
-edukasi petugas ketersediaan
-peran Karu/Ka Unit menegur secara berkala briket di tiap unit
staf bila tidak melalkukan HH
Rekomendasi :
a. Sarana
 Pemeliharaan dan perbaikan wastafel secara berkala sehingga
dapat berfungsi baik.
 Penyediaaan hand rub secara berkala oleh Instalasi Farmasi
sehingga hand rub terjamin kecukupannya.
 Penyediaan tissue disetiap wastafel.
 Penyediaan banner dan poster cuci tangan yang lebih menarik
untuk meningkatkan kepatuhan cuci tangan.
b. Sumber daya manusia
 Peningkatan pemahaman, kepedulian dan kesadaran pentingnya
cuci tangan
 Peningkatan kepedulian individu di setiap unit kerja untuk segera
mengganti botol handrub yang kosong dengan yang terisi
c. Prosedur
 Sosialisasi dan momitoring pelaksanaan SPO hand hygiene
 Audit kepatuhan pelaksanaan SPO hand hygiene oleh IPCN dan
IPCLN
3. Kepatuhan Penggunaan APD

Kepatuhan Penggunaan APD

81,50%
81,00% 81,00%
80,50%
80,15%
80,00%
79,70%
79,50%
79,00%
Sumber Data: Komite PPI
Interprestasi :
Penilaian kepatuhan menggunakan APD merupakan penilaian terhadap petugas
dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan
pelayanan dengan standart 100%. Dari hasil capaian pada bulan Juli s/d
September didapatkan hasil yang masih dibawah standart. Hal ini dikarenakan
masih kurangnya pemahaman terkait APD dan ketersediaan APD diunit
terbatas.
Sarana Fakor Individu Kebijakan
APD belum Kurang SOP Anfrak APD

tersedia cukup di pemahaman
unit SOP penggunaan
terkaiat APD
APD
Kepatuhan
penggunaan
Tim & Organisasi Faktor lingkungan APD
Metode
Supervisi Monev berkala
-Farmasi cek ketersediaan
dan Edukasi terkait
APD -
IPCN, IPCLN & Karu terus Berkala ketersediaan APD
menerus mengingatkan dan
melakukan pengawasan
Rekomendasi :
a. Sarana
 Penyediaaan APD secara berkala oleh Instalasi Farmasi

sehingga APD terjamin kecukupannya.
b. Sumber daya manusia
 Peningkatan pemahaman, kepedulian dan kesadaran pentingnya
penggunaan APD
 Peningkatan kepedulian individu di setiap unit kerja untuk segera
anfrak APD sesuai kebutuhan
c. Prosedur
 Sosialisasi dan momitoring pelaksanaan SPO penggunaan APD
 Audit kepatuhan pelaksanaan SPO penggunaan APD oleh IPCN
dan IPCLN
4. Waktu Tanggap Operasi SC < 30 Menit
Waktu Tanggap Operasi SC < 30 Menit

90,00%
80,00% 81,25%
70,00%
65,62% 66,66%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%

Interprestasi :
Indikator ini diukur untuk mengetahui jumlah pasien yang diputuskan tindakan
seksio sesarea emergency kategori I yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergency < 30 menit. Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa
pencapaian indikator waktu tanggap SC emergency pada bulan September
sudah sesuai standart yatoitu 81,25%, namun pada bulan Juli dan Agustus
masih dibawah standart. Hal ini disebabkan oleh keputusan dari keluarga saat
informed consent membutuhkan waktu lama (kesepakatan keluarga),
Tim operasi SC masih on call. hal ini membutuhkan waktu untuk menghubungi
tim operasi, kendala lainya yaitu persiapan operasi diantaranya kesiapan

transfusi darah. saat ini di Kota Ternate hanya memilki 1 UTD yaitu PMI yang
menangani beberapa RS dikota Ternate
Rekomendasi :
a) Peningkatan komunikasi efektif kepada pemberi pelayanan dalam
edukasi pasien
b) Mengatur sistem jaga petugas kamar operasi Cito tidak on call tapi stand
by
c) Berkordinasi & Merencanakan bersama management untuk persiapan
unit Bank darah di RS
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

50,00%
45,00% 46,59%
40,00% 40,19%
35,00% 34,94%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Interpretasi :
Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) bertujuan untuk mengetahui
waktu tunggu pelayanan pasien di rawat jalan sehingga terselenggaranya pelayanan
poliklinik pada hari kerja yang mudah dan cepat diakses oleh pasien. WTRJ ini
penting karena berakitan dengan kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI 129/Menkes/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, waktu tunggu rawat jalan adalah ≤ 60 menit.

Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa waktu tunggu rawat jalan sudah sesuai
standar.
Berdasarkan data pada bulan Juli s/d September 2022 pada indikator Waktu tunggu
rawat jalan didapatkan hasil pada bulan Juli yaitu 34,94% pada bulan Agustus
meningkat menjadi 46,59% dan pada bulan September menurun 49,19%. Capaian
waktu tunggu rawat jalan yang belum sesuai standart ini disebabkan oleh karena
selalu menunggu DPJP yang melakukan visite di ruang perawatan dan DPJP yang
melakukan operasi terlebih dahulu sebelum ke poliklinik. Untuk analisa lebih lanjut
dilakukan analisa tulang ikan sbb :
Sarana Faktor Individu Kebijakan

Kurangnya Komitemen waktu SDM Kebijakan pelayanan
Loket pendaftaran Loket Pendaftaran Rawat jalan
tersedia tepat Kurangnya Komitmen waktu DPJP
SOP pemeriksaan pasien
waktu dalam pelayanan rawat jalan
poliklinik
Kurangnya komitemen bagian RM
RM Rawat Jalan dalam menyediakan RM tepat waktu

tersedia Tugas Luar DPJP
Waktu Tunggu
Rawat Jalan

Kordinasi & pengaturan jadwal
pelayanan poliklinik rawat jalan
Sosialisasi alur Monev secara
termasuk persiapan pergantian pelayanan rawat berkala
dokter yang berhalangan hadir jalan & sosialisasi kegiatan
SOP pelayanan
pemeriksaan oleh bidang
pasien poliklinik terkait
Rekomendasi :
a. Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan
pendaftaran pasien rawat jalan sesuia SPO
b. Melakukan asuhan pasien rawat jalan sesuai SPO
c. Melakukan inovasi prosedur pendaftaran menggunakan tehnologi informasi
terkini
d. Mengatur jadwal termasuk pergantian DPJP bila berhalangan hadir
e. Melakukan monev berkala oleh bidang terkait dalam pelayanan rawat jalan

6. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

7%
7%
6%
5%
4% 4%
3%
2% 2%
1%
0%
Interpretasi :
Berdasarkan hasil survei “Pelayanan pasien operasi elektif tertunda operasi < 1 jam
dari yang dijadwalkan” sejak bulan Juli s/d September 2022 terlihat penundaan
operasi elektif bulan Juli mengalami peningkatan diatas standart (≤5%) yaitu 7%
selanjutnya capaian bulan Agustus mengalami penurunan sesuai standart yaitu 2%
dan bulan September capaianya 4%. Pada bulan Juli penundaan operasi elektif
sebesar 7% ini terjadi oleh karena waktu operasi pasien sebelumnya yang terlalu
panjang oleh karena kondisi tertentu (kondisi medis pasien), jumlah ruangan operasi
terbatas sehingga menunggu ruangan tersedia dan masalah admnistrasi terkait
pasien. Kondisi ini dapat di jelaskan dalam analisa fish bone sbb ;

-Ketersediaan SPO penundaan

 Penurunan kondisi
kamar operasi
pasien operasi
- ketersediaan  perbaikan kondisi
alat dan bahan Sosialisasi SPO
pasien
operasi Penundaan
operasi elektif

Monitor kelayakan alat dikamar operasi secara
berkala
Edukasi keluarga Monitor dan
Kordinasi unit terkait bila ada kerusakanalat
terkait penundaan evaluasi kondisi
dikamar operasi
jadwal operasi pasien
kordinasi dengan manajemen terkait
kelancaran operasional kamar operasi
Rekomendasi :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar angka penundaan
operasi elektif sesuai standar maka perlu dilakukan upaya :
1) Pemenuhan sarana :
 Memonitor kelayakan alat dikamar operasi secara berkala
 Berkoordinasi dengan pihak terkait apabila ada kerusakan dikamar
operasi
 Melakukan pemeriksaan/inspeksi secara berkala
ketersedian/penampungan air
2) Sumber Daya Manusia
 Berkoordinasi dengan semua pihak dan terkait untuk kelancaran
jalanya operasi.
 meningkatkan SDM yang ada di rumah sakit khususnya untuk
ruangan kamar operasi
3) Prosedur:
 Sosialisasi SPO Penundaan waktu operasi elektif. Penjadwalan
operasi terintegrasi dari ruang rawat inap

7. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

88,00%
87,38%
87,00%
86,00%
85,68%
85,00%
84,00%
83,00%
82,00% 82,13%
81,00%
80,00%
79,00%
Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis bertujuan untuk mendapatkan
gambaran kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu memberikan
pelayanan medis kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya, dengan standar
capaian adalah 100%.
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulan Juli s/d September
2022 belum mencapai standart. Beberapa hal yang diduga menyebabkan indikator
ini belum tercapai adalah DPJP melakukan visite setelah melakukan operasi atau
poliklinik dan hari libur tidak dilaksanakan visite. Analisa fish bone dapat ditampilkan
sbb :

Melengkapi terbatasnya Dr SPO Visite


fasilitas alat spesialis / tdk dilakukan dokter
medis
visite hari libur
Edaran Visite
 Tugas luar
Dokter
 banyaknya tindakan
rawat inap dan rawat
Kepatuhan
jalan
Jam Visite
Dokter

penambahan DR
spesialis & pengaturan Sosialisasi Jam Supervisi jadwal
jadwal tugas luar Visite & Surat visite Dokter
edaran disetiap
SMF
Rekomendasi :
a. Melakukan sosialisasi tentang ketetuan jam visite kepada para DPJP
b. Mengupayakan formasi penambahan dokter sub spesiaalis sehingga mampu
melayani sesuai kasus yang ada
c. Membahas kembali terkait visite dokter dihari libur
8. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%

Interpretasi :
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa capaian bulan Juli s/d September 2022
diperoleh hasil bahwa angka ketepatan waktu pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium sudah mencapai standar yang di tetapkan yaitu 100%.
Rekomendasi
Indikator mutu waktu lapor hasil test kritis laboratorium sesuai standar maka perlu
dilakukan upaya perbaikan-perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur
yaitu :
a. Sarana
 Penyediaan kelengkapan alat laboratorium.
 Penyediaan buku register untuk mencatat hasil test kritis
laboratorium.
b. Sumber Daya Manusia :
 Review jumlah tenaga laboratorium patologi klinik sesuai beban kerja
c. Prosedur :
 Review SPO pelaporan hasil test kritis laboratorium oleh analis
kesehatan ke dokter penanggung jawab laboratorium
 Review SPO pelaporan hasil test kritis laboratorium ke DPJP
 Review regulasi tentang pelaporan hasil test kritis laboratorium
 Ada bukti tindak lanjut pelaporan hasil test kritis laboratorium secara
kolaboratif
 Penetapan standar waktu pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium maksimal 15 mnt.
 Penentuan hasil test kritis laboratorium oleh Instalasi Laboratorium
Patologi Klinik melalui kesepakatan atau diskusi bersama klinisi
 Monitoring kepatuhan pelaporan hasil test kritis laboratorium melalui
audit rekam medis.

9. Kepatuhan Penggunaan Formularioum Nasional

Kepatuhan Penggunaan Formularioum Nasional

81,8%
81,7%
81,7%
81,6%
81,4%
81,2%
81,0% 81,0%
80,8%
80,6%
Interprestasi :
Indikator mutu Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional
menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN sehingga
terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan kefarmasian berbasis mutu
dan keselamatan pasien. Capaian kepatuhan penggunaan FORNAS bulan Juli
s/d September 2022 sudah sesuai dengan standar yaitu ≥ 80%. Kondisi ini
diharapkan dapat dipertahankan
Rekomendasi :
a. Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
pelayanan sesuai SPO.
b. Instalasi Farmasi menambah indikator mutu dalam Standar Pelayanan
Minimal yang belum tercapai

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

80,00%
78,00% 78,26%
76,00%
75,00%
74,00%
72,00%
70,00% 70,37%
68,00%
66,00%
Interprestasi :
Kepatuhan terhadap clincal pathway menggambarkan terselenggaranya
standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis,
mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik
yang berbasis bukti. Berdasarkan grafik diatas menunjukkan kepatuhan terhadap
clincal pathway secara garis besar diatas 100%. Namun dalam peningkatan
kepatuhan terhadap clinical pathaway perlu di analisa faktor-faktor yang
mempengaruhi kepatuhan CP melalui analisa fish bone sbb :

Sarana Factor individu Kebijakan
Format CP Konsistensi SOP CP

pengisian CP olah
PPA
Kepatuhan
terhadap
clincal
pathway
Tim & Organisasi Metode Factor Lingkungan
Komite Medik mengadakan Monev pengisian CP Monitoring ketersediaan

seacara berkala form CP di unit
pertemuan rutin dengan
pelayanan
KSM untuk melakukan
evaluasi CP
Rekomendasi :
a) Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan asuhan
pasien sesuai dengan clincal pathway yang ditetapkan rumah sakit.
b) Kordinasi dengan Komite medik, Kepala SMF & Bidangan Pelayanan
medik terkait kepatuhan DPJP terhadap CP
c) Monev kepatuhan CP di SMF yang telah ditentukan
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
100,00%
99,00% 99,19%
98,00%
97,00% 97,00%
96,00%
95,00%
94,00%
93,42%
93,00%
92,00%
91,00%
90,00%

Interprestasi :
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap
merupakan indikator keselamatan pasien, belum mencapai standar 100%. Untuk
menganalisa penyebab belum tercapainya standar indikator mutu kepatuhan
upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap
Rekomendasi :
Berdasarkan hasil survey indikator mutu kepatuhan upaya pencegahan risiko
cedera akibat pasien jatuh di rawat inap sesuai standar maka perlu dilakukan
upaya perbaikan-perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :
a. Sarana :
 Pemberian gelang identitas risiko jatuh pada pasien dengan risiko
jatuh
 Perbaikan tempat tidur terutama pagar yang telah rusak
 penempatan gambar gambar / tanda risiko pada ruangan
 pemberian tanda / kode berupa gelang pada pasien lama tunggu
di polik khususnya lansia
 Perbaikan roda tempat tidur/brankar yang sudah aus/lepas
bantalan karetnya
 pemberian tanda risiko jatuh pada tempat tidur
 pemasangan pagar pada daerah daerah yang berisiko pasien
jatuh
 pemasangan lampu/ penerangan pada daerah daerah yang
berisiko jatuh ( kamar mandi )
 penyediaaan kursi roda terutama pada pasien rawat jalan dengan
risiko jatuh
b. Sumber daya manusia:
 Pemberian sosialisasi tentang bahaya pasien jatuh .
 Peningkatan kesadaran perawat terhadap skrining pasien resiko
jatuh
 Peranan Kepala unit kerja / ruangan untuk memonitoring
pelaksanaan skrining pasien resiko jatuh
 Pengisian lembaran risiko jatuh

c. Prosedur :
 Melakukan koordinasi unit kerja dengan Instalasi Pemeliharaan
Sarana Rumah Sakit untuk perbaikan pagar pengaman dan roda
tempat tidur/brankar Peningkatan koordinasi unit kerja dengan
dengan Instalasi Kesehatan dan keselamatan Kerja Rumah Sakit
untuk manajemen faktor-faktor resiko di lingkungan rumah sakit.
 Memantau kepatuhan pelaksanaan skrining pasien resiko jatuh
di semua unit pelayanan
 Memberikan edukasi kepada petugas dan keluarga pasien di
setiap unit kerja tentang pencegahan pasien resiko jatuh
 Edukasi petugas kepada keluarga pasien untuk meningkatkan
pemahaman dan kesadaran keluarga untuk berperan serta dalam
pencegahan cedera pada pasien resiko jatuh
 Monitor kualitas pagar pengaman/roda tempat tidur/brankar
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Kecepatan Respon Terhadap Komplain

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%

Interprestasi :
Berdasarkan grafik indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain diatas
terlihat tidak ada laporan ke unit pengaduan rumah sakit pada bulan Januari –
April 2021. Hal ini disebabkan karena komplain dari pelanggan telah diselesaikan
pada unit masing-masing misalnya di unit perawatan pasien oleh kepala ruangan
atau oleh case manager. Namun Untuk menganalisa faktor – faktor penyebab
belum tercapainya standar kecepatan respon terhadap komplain, dibuat diagram
tulang ikan sebagai berikut :
Rekomendasi :
Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar angka kecepaan
respon terhadap komplain sesuai standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-
perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :
a. Sarana
 Peningkatan sarana Instalasi Pengaduan Masyarakat berupa
penyediaan buku atau formulir komplain
 Peningkatan saranan untuk meningkatkan kenyaman pasien di ruang
pengaduan masyarakt.

 Penyediaan sarana rumah sakit untuk pasien berkebutuhan khusus

 Monitoring lingkungan rumah sakit sehingga tercipta suasana
lingkungan yang nyaman dan aman untuk pasien/keluarga
b. Sumber Daya Manusia
 Peningkatan kapasitas sumber daya manusia di Instalasi Pengaduan
Masyarakat memalui pendiikan dan pelatihan sehingga petugas
penangan komplain mempunyai kompetensi :
 Bersikap netral, tidak memihak pasien, keluarga pasein maupun
rumah sakit
 Berpenampilan rapi , bersikap ramah, komunikatif dan agresif dalam
koordinasi.
 Mendengarkan dan menghargai pendapat pasien /keluarga pasien
 Melakukan komunikasi dan informasi efektif dengan pendekatan
persuasive pada pasien dan keluarga
 Koordinasi segera dengan bidang terkait materi komplain
 Jaga kerahasian pasien
c. Prosedur
 Kepatuhan pelaksanaan SPO Penanganan Pengaduan
Pasien/Keluarga
 Sosialisasi panduan manajemen komplain
 Pelaksanaan alur penyampaian dan penyelesaian komplain yang
berjenjang
 Pembentukan tim reaksi cepat penanganan komplain
 Membuka jalur penyampaian komplain dengan teknologi informasi
dan elektronik lainya.
 Melakukan edukasi prosedur dan peraturan yang berlaku kepada
pasien dan keluarga untuk mempercepat pemahaman

13. Kepuasan Pasien & Keluarga

Kepuasan Pasien & Keluarga

101,00%
100,00% 99,86%
99,00%
98,00% 97,94%
97,00%
96,00%
95,42%
95,00%
94,00%
93,00%

Interpretasi :
Survei tingkat kepuasan pasien terhadap RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate
dilaksanakan dengan tujuan Tergambarnya tingkat kepuasan pasien dan keluarga
terhadap pelayanan rumah sakit. Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan di rumah sakit. Kepuasan pasien
menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas pelayanan yang baik
bukanlah berdasarkan persepsi rumah sakit melainkan berdasarkan persepsi
pasien . Khusus untuk penilaian indikator ini dilakukan oleh tim survei dari PMKP,
dari Formula yang dipakai dalam survei ini adalah jumlah kumulatif presentase
pasien yang mengatakan puas dalam 1 (satu) bulan: jumlah pasien di survei dalam
1 (satu) bulan x 100%.
Berdasarkan hasil capaian kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD, rawat
jalan dan rawat inap RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie belum mencapai standar yaitu
diatas 85%. Ketidak puasan pasien yang sering dikemukakan dalam kaitannya
dengan perawat yang kurang komunikatif, DPJP yang tidak datang sesuai jam
kerja..Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dan dipantau
secara rutin setiap tahun oleh Tim komite mutu, dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDCA yang telah dilakukan.

Rekomendasi.
Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien antara
lain adalah mempertahankan dan meningkatkan sikap dan perilaku yang sudah
baik dan memperbaiki hal-hal yang masih kurang dalam proses pelayanan yang
diberikan untuk mencapai kenyamanan dan kepuasan pasien.
B. KEGIATAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR AREA KLINIS

1. Kelengkapan Assesment Medik Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk
Rawat Inap
Kelengkapan Assesment Medik Dalam Waktu 24

Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
90,00%
80,00% 77,50% 76,20%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
33,30%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Interpretasi :
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulan Januari sampai
dengan bulan Maret 2021 belum mencapai target 100%. Beberapa hal yang
diduga menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah beban kerja DPJP yang
berlebih dan belum optimalnya komitmen DPJP dalam melengkapi asesmen
selanjutnya kegiatan visite tidak dilaksanakan pada hari libur sehingga bila pasien
masuk pada hari libur maka assesmet medic tidak dapat dilengkapi. Untuk
selanjutnya, indikator ini terus dipantau secara rutin setiap bulan, dengan terus
melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metoda PDSA.

Formulir analisis Waktu untuk Tidak ada sanksi

kuantitatif yang melengkapi rekam
untuk tenaga
medis tidak
digunakan masih kesehatan yang tidak
cukup/sibuk
belum mencakup
mengisi lengkap
komponen dasar Tidak ada jadwal
Kelengkapan
rekam medik
analisis kuantitatif visite hari libur assessment
Sarana Faktor Individu Kebijakan medic 1x24
Komitmen dan jam pasien
Format CP konsisten dalam SPO Clinical Pathway
masuk
penguisian CP oleh
Tim & Organisasi
Metode Lingkungan Kepatuhan
PPA
Komite Medik mengadakan pertemuan rutin
Kurangnya Monitor & evaluasi Clinical
dengan KSM untuk melakukan evaluasi
Rekomendasi.
kelengklapan assesmen medik sosialisasi SPO disetiap unit pelayanan Pathway
pengisian rekam rawat inap
medis Pelaksanaan
pengisian masih Lingkungan
Metode
Monitor
ketersediaan
Rekomendasi yang diusulkanMonitoring
oleh Komite
& Mutu dan Keselamatan Pasien antara
format CP disetiap
lain adalah sbb : Evaluasi unit pelayanan
pelaksanaan CP
a. Sarana
 Menyiapakan form analisa kuantitatif untuk penilaian assesment
 Tersedia form assessment di unit Ranap
 Peningkatan kapasitas SDM medik di Ranap dalam kepatuhan
pengisian assessment medik
 Komitmen staf medic dalam pengisian assessment medic sesuai SOP
c. Prosedur
 Kepatuhan pelaksanaan SOP pengisian assessment medic
 Sosialisasi SOP pengisian assessment medic
 Pertemuan komite medic membahas terkait pengisiaan assessment
medic dihari libur dan evaluasi kelengkapanya
 Monitor dan evaluasi pengisian assessment medic

2. Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena & Arteri Pada Pasien Hemodialisa

Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena &

Arteri Pada Pasien Hemodialisa
1,0%
0,9% 0,9%
0,8%
0,7%
0,6%
0,5%
0,4%
0,3%
0,2% 0,2%
0,1%
0,0% 0,0%
Interprestasi :
Berdasarkan hasil data bulan Januari 2021 s/d April 2021 pada indicator Insiden
ketidak tepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa terjadi
peningktan kearah yang tidak diharapkan pada bulan Januari 2021 0,6 % dan
bulan Maret 2021 0,8 % namun pada bulan februari 2021 terjadi penurunan ke
arah yang diharapkan yaitu 0,0 % dari standard 0,0 %. Peningkatan yg terjadi
pada bulan januari dan Maret disebabkan oleh akses pada pada pasien baru
dengan kondisi vena yg kolaps dan pada pasien yang belum menggunakan Av
shunt (cimino)
Rekomendasi :
Dari hasil analisa data dapat direkomendasikan untuk ditindak lanjuti sbb :
a. Sarana
 Peningkatan sarana (alat dan bahan) dalam melaksanakan tindakan
hemodialisa
 Peningkatan kapasitas sumber daya manusia di unit hemodialisa
melalui pendiikan dan pelatihan terkait tindakan hemodialisa

c. Prosedur
 Kepatuhan pelaksanaan SOP tindakan hemodialisa
 Sosialisasi SOP tindakan hemodialisa
 Monitor dan evaluasi pelaksanaan SOP tindakan hemodialisa
CAPAIAN
NO INDIKATOR STANDART
Kejadian tidak dilakukan IMD pada
3
bayi baru lahir 0,00% 0,00% 0,00% 0%
4 Waktu tunggu hasil foto rawat jalan 0,00% 0,00% 0,00% 0%
Kehilangan dokumen rekam medik
5
pasien rawat jalan 0,00% 0,00% 0,00% 0%
Pasien kembali ke ICU dengan kasus
6
yang sama < 72 jam 0,00% 0,00% 0,00% 0%
Ketidaklengkapan assessment pra
7
anastesi
0,00% 0,00% 0,00% 0%
Keterlambatan waktu tindakan
8
hemodialisa 0,00% 0,00% 0,00% ≤10%
9 Infeksi Luka Operasi 0,00% 0,00% 0,00% 0%

C. KEGIATAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware / Jaringan
Keterlambatan Waktu Penanganan

Kerusakan Hardware / Jaringan
3,50%
3,30%
3,00%
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00% 0,00% 0,00%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik indikator Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware /
Jaringan diatas terlihat belum mencapai standar. Hal ini disebabkan karena Instalasi
Sistem Informasi Manajemen Rumah sakit (SIMRS) belum memiliki SDM yang cukup
untuk penanganan kerusakan Hardware / Jaringan. Untuk menganalisa penyebab belum
tercapainya standar Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware / Jaringan,
dibuat analisa dan rekomendasi sebagai berikut :
a) Sarana
 Peningkatan sarana Instalasi Sistem Informasi Manajemen Rumah sakit
(SIMRS) berupa penyediaan buku atau formulir kerusakan hardware/
jaringan
 Peningkatan sarana (alat dan bahan) dalam melaksanakan perbaikan
hardware/ jaringan
b) Sumber Daya Manusia
 Penambahan SDM khusus perbaikan hardware /jaringan di instalasi
Sistem Informasi Manajemen Rumah sakit (SIMRS) sesuai dengan beban
kerja.

 Peningkatan kapasitas sumber daya manusia di Instalasi Sistem

Informasi Manajemen Rumah sakit (SIMRS) melalui pendidikan dan
pelatihan sehingga petugas Instalasi Sistem Informasi Manajemen
Rumah sakit (SIMRS) mempunyai kompetensi dalam perbaikan
hardware/ jaringan di rumah sakit
c) Prosedur
 Kepatuhan pelaksanaan SOP
 Sosialisasi alur dan SOP penanganan kerusakan hardware/ jaringan
 Monitor dan evaluasi proses penanganan keruskaan hardware/ jaringan
CAPAIAN
Keterlambatan waktu menangani
2
kerusakan alat 0,00% 0,00% 0,00% 0%
3 Keterlambatan respon time genset 0,00% 0,00% 0,00% 0%
Keterlambatan pelayanan ambulance
4
di Rumah Sakit
0,00% 0,00% 0,00% 0%
5 Linen hilang 0,00% 0,00% 0,00% 0%
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP)
6
dengan fisik barang / bahan 0,00% 0,00% 0,00% 0%
Ketidaklengkapan dokumen
7
pendukung penagihan
0% 0% 0% 0%
D. KEGIATAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN

PASIEN
CAPAIAN
Angka kelengkapan pengisian
1 surgical checklist dikamar 100,00% 100,00% 100,00% 100%
operasi
Ketidaktepatan pemberian obat
2
(5 benar) 0,00% 0,00% 0,00% 0%
Insiden keamanan obat yang
3
perlu diwaspadai
0,00% 0,00% 0,00% 0%

E. KEGIATAN PROGRAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KEGIATAN PENGUMPULAN DATA
PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
6
5 5
5
4
3 3
3
JULI
2 2 2 2 2
2 AGUSTUS
1 SEPTEMBER
1
0 0 0 0 0
0
KTD KNC KTC KPC SENTINEL
JULI 3 3 2 2 0
AGUSTUS 2 2 2 0 0
SEPTEMBER 5 5 0 0 1
Interpretasi :
Insiden keselamatan pasien adalah bentuk kejadian yang berpotensi
mengakibatkan cidera yang dapat dicegah pada pasien ketika system pemberian
asuhan yang aman tidak dikelola dengan baik oleh suatu rumah sakit. Insiden
keselamatan pasien dapat berupa kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cidera (KNC), kondisi potensi cidera (KPC), kejadian tidak cidera (KTC), dan sentinel.
Berdasarkan laporan insiden di RSUD Dr.H. Chasan Boesoirie Ternate periode Juli
sampai dengan September 2022 yang dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit sejumlah 27 insiden dengan 1 kasus sentinel, 10 KNC, 4KTC, 10KTD dan KPC 2
insiden .
Berdasarkan hasil laporan insiden ke Komite Mutu selama bulan Juli s/d
September 2022, didominasi KTD dan KNC diantara berupa kasus pasien jatuh,
plebitis,pelaporan lab kritis, tidak pendampingan pasien saat di pindahkan, terjadi
pembengkakan di daerah pemasangan infus untuk memasukan zat kontras, reaksi
tranfusi, alergi obat, pasien jatuh di kamar mandi, tidak ada etiket obat pulvus dari

apotik, salah pemberian obat dari apotik, obat yang tidak sesuai dengan resep yang di
berikan, penulisan resep tidak lengkap dan dokter tidak menulis “ddt” pada resep, salah
penulisan nama pada etiket, kesalahan dalam menata susunan obat, salah cara
pemberian injeksi,salah pemberian terapi dan salah penanganan sampel darah ke
laboratorium, lampu mati pada saat melakukan X-Ray , alat rusak saat melakukan foto
X-Ray, pembatalan operasi karna kurangnya alat dan insiden pasien meninggal setelah
jatuh dari brangkar.
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kejadian
yang dialami dengan mengidentifikasi semua laporan berupa monitoring dan evaluasi
SPO pelayanan resep,mengkaji assessment pasien, risiko jatuh, memasang gelang
kuning, memasang bed site rell,memasang segitiga kuning. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang memusatkan pada
pencegahan dan kesalahan dalam pelayanan resep serta kejadian pasien jatuh.
Perbaikan dalam manajemen standar keselamatan pasien secara terpadu digunakan
untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Rekomendasi :
Rekomendasi yang dapat dilakukan untuk mengeliminasi angka kejadian dengan
selalu melakukan monitoring evaluasi terkait pelayanan dan risiko pasien jatuh kepada
pasien serta adanya SPO tentang pelayanan pasien , Triase, pengkajian pasien jatuh di
semua unit.
Rekomendasi yang dapat diberikan untuk mencegah terjadinya kejaidian
berulang kedepan dengan menjalankan semua sesuai SPO yang ada ,perlu adanya
koordinasi dengan pihak Komite Mutu yang dapat dilakukan dengan monitoring ruangan
setiap minggu.

BAB IV
PEMBAHASAN
A. PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Jumlah total indikator mutu yang dipantau selama triwulan III bulan Juli sampai dengan
September 2022 adalah 34 (tiga puluh empat) indikator yang terdiri atas 13 indikator mutu wajib,
9 indikator mutu area klinis, 7 indikator mutu area manajemen dan 3 indikator mutu sasaran
keselamatan pasien serta 2 Indikator HAIs. Dari 34 indikator yang dipantaui terdapat 7 indikator
yang tidak dapat ditampilkan oleh karena PIC belum melakukan penginputan dalam aplikasi
SISMADAK, sehingga belum dapat disajikan dalam bentuk grafik.
Tidak semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atau sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetap dilanjutkan dalam pengumpulan dan
analisis datanya sampai triwulan ke empat 2022.
Penyebab indikator yang tidak mencapai target diduga akibat kurangnya supervisi serta
monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan pelayanan sehingga ketika dievaluasi melalui
pemantauan indikator mutu, output yang diperoleh tidak sesuai standar yang telah ditetapkan.
B. BENCHMARK DATA HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami
perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan
upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data dari
triwulan kedua dan ketiga serta melakukan benchmark dengan cara membandingkan dengan
Standar Pelayanan Minimal (SPM ) Departemen Kesehatan RI dan RS di Provinsi Maluku
Utara. Untuk benchmark dengan RS setara sementara masih mencari RS pembanding.
C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Berdasarkan hasil rapat “Pencapaian Mutu Rumah Sakit” pada sepanjang triwulan
ketiga, maka Komite Mutu dan Keselamatan Pasien telah memberikan rekomendasi hasil survei
indikator mutu RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie bulan Juli sampai dengan September 2022 dan
melakukan rencana tindak lanjut dan melihat pencapaian indikator mutu bulan Desember 2022
yang digunakan untuk melihat apakah ada trend peningkatan pencapaian indikator.

BAB V
PENUTUP
Kegiatan pemantauan indikator mutu yang sesuai Standar Akreditasi sejak awal Januari
sampai Septemebr 2022 sampai saat laporan ini dibuat secara garis besar sudah mengalami
perbaikan dari tahun 2021 ke tahun 2022 walaupun belum optimal dengan berbagai
kekurangan. Upaya perbaikan akan senantiasa dilakukan dari waktu ke waktu. Diharapkan
dengan adanya upaya tindak lanjut dari unit kerja terkait, upaya perbaikan dapat berjalan
dengan maksimal.
Pemantauan indikator mutu setiap triwulan akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator
mutu yang akan diganti atau direvisi Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap
kertas kerja, alat ukur indikator, dan kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh
bisa lebih valid. Selain itu juga ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu yang
dipantau dapat dihindari.

LAMPIRAN DOKUMENTASI
DIKLAT PMKP UNTUK PESERTA DIDIK

DIKLAT PMKP UNTUK PEGAWAI BARU

RAPAT RUTIN KOMITE MUTU

RAPAT PENYUSUNAN LAPORAN MUTU

RAPAT PMKP BERSAMA DIREKTUR DAN SELURUH UNIT

RAPAT DENGAN TIM IT UNTUK SIMRS, SISMADAK DAN SIDOKAR

LAUNCHING BUKU STARKES DAN PENANDATANGANAN KOMITMEN

BERSAMA UNTUK AKREDITASI

LAUNCHING BUKU STARKES DAN PENANDATANGANAN KOMITMEN

BERSAMA UNTUK AKREDITASI

DIKLAT / WORSHOP EKSTERNAL TERKAIT PMKP DAN AKREDITASI

DIKLAT / WORSHOP EKSTERNAL TERKAIT PMKP DAN AKREDITASI

DIKLAT / WORSHOP EKSTERNAL TERKAIT PMKP (ONLINE)


Tkrs 4 Ep.3 - Laporan Mutu Program PMKP

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tkrs 4 Ep.3 - Laporan Mutu Program PMKP

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Laporan Komite Mutu Triwulan I 2022

RUMAH SAKIT Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 1

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 2

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah,SWT karena atas rahmat-Nya

Laporan Komite Mutu RSUD Dr H Chasan Boesoerie Ternate Triwulan III

Ferry Adref., S.Kep.Ns.,M.Kep

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 3

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 4

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 5

1. Indikator Area Klinis

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 6

2. Indikator Area Manajemen

3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

4. Indikator Mutu Wajib / Kementrian Kesehatan

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 7

6 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Unit Rawat Inap

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 8

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 9

A. KEGIATAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU NASIONAL

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Sumber Data: Komite Mutu

 Memberikan sosialisasi kepada seluruh petugas tentang pentingnya

2. Kepatuhan Hand Hygine (Cuci Tangan) Untuk Petugas

Kepatuhan Hand Hygine (Cuci Tangan) Untuk

Sumber Data: Komite PPI

Sarana Factor Individu Kebijakan

Tim & Organisasi Metode Lingkungan

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 12

Kepatuhan Penggunaan APD

Sumber Data: Komite PPI

Sarana Fakor Individu Kebijakan

APD belum Kurang SOP Anfrak APD

 Penyediaaan APD secara berkala oleh Instalasi Farmasi

Waktu Tanggap Operasi SC < 30 Menit

Sumber Data: Komite Mutu

tim operasi, kendala lainya yaitu persiapan operasi diantaranya kesiapan

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Sumber Data: Komite Mutu

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 15

Sarana Faktor Individu Kebijakan

RM Rawat Jalan dalam menyediakan RM tepat waktu

Tim & Organisasi Metode Lingkungan

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 16

6. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

Sumber Data: Komite Mutu

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 17

Sarana Faktor Individu Kebijakan

-Ketersediaan SPO penundaan

Tim & Organisasi Metode Lingkungan

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 18

7. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Sumber Data: Komite Mutu

RSUD Dr.H.CHASAN Boesoirie Ternate 19

Sarana Faktor Individu Kebijakan

Melengkapi terbatasnya Dr SPO Visite

Tim & Organisasi Metode Lingkungan

8. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium