PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

TAHUN 2023

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN PERSYARATAN

PPDB TINGKAT SMP
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN CIANJUR
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali dari :

Nama Lengkap : MUHAMMAD RIFAL

NIK : 3203121408090010
NISN : 0097326294
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : CIANJUR , 14 August 2009
Alamat : KP.CINAWALA
RT 0 / 0, Desa PADAJAYA, Dusun
Asal Sekolah : SD NEGERI CINAWALA
Jalur Pendaftaran : Zonasi
Sekolah Tujuan : SMP Negeri 3 Mande

MENYATAKAN
1. Bahwa Data dan Berkas anak Saya (MUHAMMAD RIFAL) yang di Unggah pada Jalur Zonasi adalah data
yang sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan;
2. Jika di kemudian hari ditemukan terdapat manipulasi data, saya sebagai Orang Tua/Wali siap mendapat
sanksi dengan dibatalkannya pendaftaran ke SMP Negeri 3 Mande

Cianjur, 19 Juni 2023

Materai (10000)

_____________________