PEMERINTAH KOTAd TUAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Alamat :Jln. Poros Ngadi Kecamatan Pulau Dullah Utara– Tual Kode Pos : 97612
Email : pkmngadi10@gmail.com

SURAT KETERANGAN NON DISABILITAS / CACAT

Nomor : 800 / 231 / PKM-NGD / IX / 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Ira Srihartini

NIP : 19890523 201903 2 013
Pangkat / Gol.Ruang : Penata , IIIc
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tual
Unit Kerja : Puskesmas Ngadi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Abdullah Bugis

Tempat/Tanggal Lahir : Tual , 01 Mei 1967
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-
benar bukan penyandang disabilitas ( Non Disabilitas/Cacat )

Demikian surat keterangan ini dibuatdengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ngadi
Pada Tanggal : 06 Oktober 2023

Pemeriksa

dr.IRA SRIHARTINI
Nip. 19890523 201903 2 013
 PEMERINTAH KOTAd TUAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Alamat :Jln. Poros Ngadi Kecamatan Pulau Dullah Utara– Tual Kode Pos : 97612
Email : pkmngadi10@gmail.com

SURAT KETERANGAN NON DISABILITAS / CACAT

Nomor : 800 / 232 / PKM-NGD / IX / 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Ira Srihartini

NIP : 19890523 201903 2 013
Pangkat / Gol.Ruang : Penata , IIIc
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tual
Unit Kerja : Puskesmas Ngadi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mardila Tamnge

Tempat/Tanggal Lahir : Mangon , 19 Desember 1998
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-
benar bukan penyandang disabilitas ( Non Disabilitas/Cacat )

Demikian surat keterangan ini dibuatdengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ngadi
Pada Tanggal : 06 Oktober 2023

Pemeriksa

dr.IRA SRIHARTINI
Nip. 19890523 201903 2 013