BUPATI HULU SUNGAI TENGAH Nomor 824.3) 1s - Mu/BKPSDMD/2019 Barabai, 08 FEB 2019 Lampiran = - Perinal Persetujuan Pindah Kerja PNS KEPADA YTH. a.n. MUHAMMAD HEFNI RAHIM, SKM NIP. 18831209 201001 1 007 GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Di - Banjarbaru Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor '800/155/KES/2018 tanggal 25 Oktober 2018, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama Drs. H. A. CHAIRANSYAH Jabatan Pit. Bupati Hulu Sungai Tengah dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini Nama MUHAMMAD HEFNI RAHIM, SKM NIP 19831209 201001 1 007 Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda (IIV/a) Jabatan Pengelola Data Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Hult: Sungai Tengah Instansi Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah disetujui untuk pindah menjadi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan dengan ketentuan bahwa a. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tetap melaksanakan tugasnya sehari-hari ‘sebelum ada keputusan pemindahannya pada instansi yang banu b. Tidak sedang menjalani hukuman/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin karen melanggar PP Nomor 10 Tahun 1983 jo PP Nomor 45 Tahun 1990 dan PP Nomor 53 Tahun 2010, c. Pembayaran gaji Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan masin menjadi tanggung jawab Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tengah sampai dengan ditetapkannya Surat Keputusan Mutasi oleh Pejabat yang berwenang. ‘Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat digunakan seperiunya. ‘Tembusan : 1. Kepala Kantor Regional Vill BKN Banjarmasin di Banjarbaru 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungal Tengah di Barabai 3. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.Lampiran Perihal Barabai, 15 Februari 2019 Kepada Yth, Gubernur Kalimantan Selatan up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Selatan 1 (satu) berkas Permohonan Mutasi/Pindah Di Banjarbaru Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama M. HEFNI RAHIM, SKM NIP 19831209 201001 1 007 Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda (IV/a ) Jabatan/Unit Kerja Pengelola Data/Staf Perencanaan Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Alamat JI, Perjuangan No RT.7 RW.2 Kelurahan Sei Ulin Kecamatan Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru. No. Telepon/HP 0811 5013929 Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi mutasi/pindah dari Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah (Dinas Kesehatan) Ke Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan (Balitbangda) dengan alasan sebagai berikut 1. Ingin mencari suasana lingkungan kerja yang baru (+ 9 Tahun di Dinas Kesehatan) 2, Ingin meningkatkan jenjang karir 3. Rumah/Tempat tinggal berada di Banjarbaru Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan Surat Persetujuan Pindah Kerja PNS Daftar Riwayat Hidup Fotocopy Sah SK CPNS Fotocopy Sah SK PNS Fotocopy Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Fotocopy SKP Terakhir Fotocopy Sertifikat/Pelatihan Seraueene Demikian permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan Bapak berkenan untuk mengabulkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, NIP. 19831209 201001 1 007DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1 | Nama (Lengkap dengan Gelar) | MUHAMMAD HEFNI RAHIM, SKM 2| NIP 19831209 201001 1.007 3 | Tempat, Tanggal Lahir BIRAYANG, 9 DESEMBER 1983 4 | Jenis Kelamin LAKI-LAKL 5 | Pangkat/Golongan ruang PENATA MUDA/III A TMT: 01-10-2017 6 | TMTCPNS, 01-01-2010 7 | Jabatan Terakhir PENGELOLA DATA 8 | Agama ISLAM 9 | Status Perkawinan KAWIN 10 | Alamat Rumah JL PERIUANGAN NO.8 RT.7 RW.2 KELURAHAN SEILULIN KEC. BANJARBARU UTARA, KOTA BANJARBARU 11 | Nomor Telepon/HP No.Telepon: - HP: 0811 501 3929 12 | Alamat E-mail HEFN1XS@GMAIL.COM 13 | No. KTP 6307070912830002 14 | NPWP, 15.486.019.1-733.000 15 | Hobi MEMBACA, TRAVELLING, KULINER DLL No Pangk: ‘TMT Pangkat ‘Nomor SK_ Tanggal Sk 1_| PENGATUR/IC 01-01-2010 813/002/BKD 25-01-2010 2_ | PENGATUR/IIC 01-05-2010 821.2/001-MP/BKD/2011 30-04-2011 3__| PENGATURTK.I/ IID 01-04-2014 823.2/418-MP/BKD/2014 28-04-2014 4__| PENATA MUDA/IIIA 01-10-2017 £823.3/179/BKPSDMD/2018 11-01-2018, 5a ‘Nomor Surat APBD) PERENCANAAN — BIDANG KESEHATAN (APEN DAN Rentang No Penugasan Tupoksi ena AER Instansi 1 | ANAUS — PENCEGAHAN | MELAKSANAKAN 813/002/BKD 2010-2012 | DINKES KAB HST PENYAKIT KEGIATAN _ SURVEILANS EPIDEMIOLOGI 2 | PENGELOLA —KEGIATAN | MELAKSANAKAN SDA 2013-2015 | DINKES KAB. HST YANKES DASAR, KEGIATAN YANKES DASAR 3. | PENGELOLA ——_DATA/ | MELAKSANAKAN SDA 2016-2019 | DINKES KAB. HST PERENCANAAN PENGELOLAAN DATA KESEHATAN DAN a |- = BERBASIS OSS TEKNOLOGI No} Jenjang ‘Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan ‘Nomor ljasah 1 | Sekolah Dasar__| SDN BIRAYANG SURAPATI : 150A0a 0021994 _| 1996 2 | su SLTPN 1 BAS : 15 010007784 1999 3_| SUTA/SMU SMUN 1 BAS IPA 15 MU 0311176 2002 4 | 03 ‘AKPER MURAKATA BARABAI PERAWAT 137400 2006 5 |s UNIVERSITAS LAMBUNG | KESEHATAN 66407/UN8/SP.09/S1/ | 2016 MANGKURAT MASYARAKAT 2016 6 |s2 : “ 2 z 7. [3 : - : - No | Nama Pendidikan dan tatihan | Lembaga Penyelenggara Kota NomorSertifikat | Tahun PENDIDIKAN DAN PELATIHAN. | BADAN DIKLAT DAERAH 1101,694/1.16/DIKLAT a PRAJABATAN PROV. KALSEL BANJARBARU | ppasas i/LAN/2010 | 702° ASISTEN EPIDEMIOLOG! DITJEN PP & PL KEMENKES (666484/H/E/2030303 ‘ LAPANGAN (PAEL) RI POGOH 00 an 43 | PENERAPAN SOFTWARE LEGAL | KEMENTERIANRISETDAN | papapay z =SIKDA GENERIK,IARINGAN DAN '819503/H/A/2030221 \KPAPAN on a PROFIL KESEHATAN BUSORUNEEMENKES ee 00/1X/2012 PUEATPENDIDIANDAW wn2030201 5 | Temcaresenaraniin | "retgrmanapanarun | aanuanoary | ®17200H/2020212 | oxy ( ) KEMENKES RI 893.3/114.0220- 6 | PUBLIC HEALTH NIRSING (PHN) BAPELKES PROV KALSEL BANJARBARU 3 2012 KUR/BAPELKES/2012 BIMITERTATA CARA 7 PENYUSUNAN HVS DAN i teep rea eet BALI 106/SKB-SI/2014 2014 EVALUASI PENAWARAN SEMARSNG VENEN DIKLAT PERPRES NO 70 TH 2012 DAN UJIAN NASIONAL 012/PL.18.8/DT/2014 e | Seemmsrecantan | POUTERMIENESER | Saarasn | DAN | 2ose PENGADAAN BARANG/JASA 081490509938646 DALAM RANGA PENIVGKATAN | KD PERWAKIAN PROV 9 LEVEL MATURITAS KALSEL BANJARBARU | SERT-090/APD/lI/2018 | 2018 PENYELENGGARAAN SPIP Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi 1_| osis smuna BAS KETUA II 2000-2001 ORGANISASI KESISWAAN 2 | GERAKAN PRAMUKA SMUN | KETUA 2000-2001 ORAGANISAS! KE PRAMUKAAN 1BAS 3_ | IKIM AKPER MURAKATA KETUA UMUM | 2005-2006 ORGANISAS! KEMAHASISWAAN 4 | PPNIKAB. HST ANGGOTA — | 2006 SD | ORAGANISASI KEPERAWATAN SEKARANG Ss |= 5 = A No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** | PemberiPenghargaan | _ Tahun Perolehan 1. | PESERTA TERBAIK | DIKLAT PRAJABATAN ‘ORGANISAS| | BPPD PROVKALSEL | 2010 KERIA 2 3 4 *)Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail. ‘**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional No Jenis Penyakit Terindindikasi Keterangan/tindakan sejak Tahun afolufehi ae a Ss SE | ri/Suami No Nama ‘Tmptahir | Tgltahir | TglMenikeh | Pekerjaan | Keterangan 1_ | YENNY ERANOVA, S.Si KAPUAS 10-02-1984 | 19-03-2012 _| PNS : 2. Anak No Nama Tmpltahir | Tgltahir | TglMenikah | Pekerjaan | _Keterangan 1_| M.ALFIS ARIFIN BANIARMASIN | 14-09-2016 | - : MENINGGAL Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan intut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh yang tidak benar saya bersedi Pemerintah, BARABAI, 15 FEBRUARI 2019Menimbang Mengingat Menetapkan KESATU KEDUA PETIKAN KEPUTUSAN BUPATI HULU SUNGAI TENGAH NOMOR : 813/002 IBKD. BUPATI HULU SUNGAI TENGAH ‘bahwa dalam rangka pengisiun formasi yang lowong di lingkungan Pemerintah Kabupaten lulu Sungai Tengah untuk Tahun Anggaran 2009 dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut di bawah ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah. 4. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 ; ge i 8 7 i z s [ i & i z 2009 ; Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2003 ; Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 ; Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 : Keputusan Kepala BKN Nomor 41 Tahun 2002 ; Peraturan Kepala BKN Nomor 30 Tahun 2007 ; Peraturan Daerah Kab. HST Nomor 9 Tahun 2000 ; Peraturan Daerah Kab, HST Nomor 13 Tahun 2007 jo. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2008. Penetapan NIP. 19831209 201001 1 007 atas nama Sdr(i). MUHAMMAD HEFNI RAHIM, AMK ‘oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : AG26307000043 pada tanggal 31 Desember 2008. tgeexn oo MEMUTUSKAN: ‘Mengangkat yang tersebut di bawah ini, nomor urut : 122 Nama MUHAMMAD HEFNI RAHIM, AMK NIP 49831209 201001 1 007 ‘Tempattanggal lahir Birayang, 09 Desember 1983, - sJenis kelamin : Pria Pendidikan lll Keperawatan Tahun 2008 ‘menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan dengan Golongan ruang We. ‘Masa kerja golongan (03 Tahun 00 Bulan Tugas pada satuan Analis Pencegahan Penyakit pada Dinas Kesehatan Kab. corganisasi/unit kerja HST dan kepadanya diberixan gaji pokok setiap bulan sebesar 60% X Rp 1.487.600,- = Rp 1.190.080,-. serta ditambah dengan penghasilan iain yang sah berdasarkan perundang- tundangan yang berlaku, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2010. Apabila dikemudian hari temyata terdapat Kkekelinian dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara di Jakarta; Kepala BKN Up. Deput Bidang informasi Kepegawaian di Jakarta ; Dirjen Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta; Kepaia Kantor Regional Vill BKN Banjarmasin di Banjarbaru ; Kopala Kantor PT. TASPEN (Persero) Cabang Banjarmasin di Banjarmasin ; kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan Daerah Kab. HST IVIaIN IN.LNN HWH NVWnEaeid VANVOVdS Inaaceal HVZvPL HA TOUSAWaW AMINA NVHALNALIC ONVA NVLVEVASHSd WNN3S IMNNAaWaW HVTSL3S yoo Indy eq? sS80vy, POOTILGIZIEL + jpRIg wEABOLg UosrvdBud[9 sia peal = NAA ic SATBRT TANT SOA SNF Tapas 996031003 Cana ena ic pee a aga et Org as chat ah al Sn To 5 ATES PEAT PERT NAMA SUERTE SNP Bestia Tes TOOT So Tena SC hbatan/ekeran kre rem aos ca a aT ERS TARE INTL a 2 Saran Pap HP) 779 x 6% 267 reso am] a ie sosit [a oo st [ai re sot [ (at) varie ea soto |— Tai) oo ro aan "a0_[ ia a oat [Gai hs aR com Ee Tae ans (Baik)BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS Nama M, HEFNI RAHIM, SKM NIP 19831209 201001 1007 Nama/NIP dan Paraf bis Tangpl biaaad Pejabat Penilat i z 3 a 1 | 01 Januaris/a 31 |Penilaian SKP sampai dengan 31 Desember 2018 = Desember 2018, 87,79 sedangkan penilaian perilaku Kerjanya adalah sebagai beriteut: lOrientasi Pelayanan = 8100 (Baik) Integritas = 80,00 (Baik) sop Komitmen = 8100 (Baik) Disiptin = 8000 (Baik) Kerjasama = 8000 (Baik) Kepemimpinan - 19740312,199603 1 003 jumlah = 402 Nilai Rata-rata = 8040 (Baik)-FORMULIR SASARAN KERIA PEGAWAI NEGER! SIP To [raARAT PENAL Wo Jnvecawannncnni sr vane DOC 2 [roaycttans (rts ite 3 anaucatmang — |rnstsiea ia es lett angen 4 fate posta fates foinaskomttn Koh Hola Sune Teng funn ins ketal Sane enh TTR SR ATR T Te far a of « | w |e A BATT a ae eee le a aaa ToRTaae ang a a nh OM i Fon (Een nae ES) Cs agi ius APA ganna ean nA) eo, 2m | m |e 7 [nvr aan naan mina reer aniennn poy of + | mm feo ef sm | m | 2m 7| = | = [2 of eme [ wo [2m ef em | wm [2 of | m [2 mw saat 2a 018 Satienc aNs¥s NiIVaVD AVIV HN