DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIHERANG
KECAMATAN KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung KM. 8 Cianjur Telp. (0266) 283122

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No / Ket. / PKM / / 20….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Ciherang

Kecamatan Karantengah Kab. Cianjur, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah di adakan pemeriksaan pada tanggal ……………………

dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT. Surat keterangan ini dibuat untuk
keperluan ……………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan

Sesuai dengan keperluan.

Tinggi Badan : ……………Cm

Berat Badan : ……………Kg
Tekanan Darah : ……………mm/Hg
Ciherang,……………... 20…..
A.n Kepala Puskesmas Ciherang
Kecamatan Karantengah