NO.

DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.003
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN
Halaman : 22

PROPOSAL KEGIATAN
UJIAN LABORATORIUM KEPERAWATAN MATERNITAS
TINGKAT III SEMESTER V

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.003
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN
Halaman : 22

DAFTAR ISI

Hal
Halaman Pernyataan ............................................................................................... i
Daftar Isi ................................................................................................................. ii
Pendahuluan ........................................................................................................... 1
Tujuan / Kompetensi yang akan dicapai.................................................................. 1
Metode Penilaian .................................................................................................... 2
Indikator Keberhasilan Kegiatan/Program ............................................................. 2
Waktu dan Tempat Pelaksanaan ............................................................................. 3
Intruksi Kerja …………………………………………………………………….. 3
Peserta Kegiatan ..................................................................................................... 6
Tata Tertib ……………………………………………………………………….. 6
Monitoring dan Evaluasi ........................................................................................ 6
Penutup ................................................................................................................ 7
Lampiran ................................................................................................................ 8

A. PENDAHULUAN
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.003
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN
Halaman : 22

Ujian laboratorium merupakan salah satu komponen evaluasi yang harus dilakukan untuk
mengukur kemampuan mahasiswa secara nyata dan komprehensif meliputi aspek kognitif,
afektif dan psikomotor. ujian laboratorium ini dilaksanakan pada mata kuliah yang
menggunakan metode pembelajaran praktikum.

Mata kuliah Keperawatan Maternitas terdiri dari 1 SKS teori, 1 SKS praktikum dan 1 SKS
praktik lapangan. Sebelum mahasiswa melakukan praktik belajar lapangan sebagai salah
satu bentuk aplikasi dari teori yang telah diberikan, maka mahasiswa harus dibekali
dengan keterampilan-keterampilan klinik sebagai modal mahasiswa ketika merawat
pasien.

Untuk mengetahui kemampuan mahasiswa terhadap keterampilan klinik, maka diperlukan

evaluasi dengan cara mengikuti ujian laboratorium terlebih dahulu sebelum mereka terjun
langsung ke pasien.

B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Setelah melakukan kegiatan ujian laboratorium keperawatan diharapkan mahasiswa
memiliki keterampilan yang berhubungan dengan mata kuliah keperawatan Maternitas.

2. TUJUAN KHUSUS
a. Mampu melakukan pemeriksaan fisik pada ibu hamil (Pemeriksaan Leopold)
b. Mampu melakukan pemeriksaan fisik pada ibu postpartum
c. Mampu melakukan perawatan payudara (Pijat Oksitosin)

C. METODE PENILAIAN
Metode Penilaian (Format Penilaian Terlampir)
1. Penilaian aspek persiapan alat, pasien
2. Penilaian aspek pelaksanaan tindakan
3. Penilaian aspek evaluasi Tindakan
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.003
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN
Halaman : 22

D. INDIKATOR KEBERHASILAN PROGRAM

Kompetensi Yang Akan Dicapai
- Mahasiswa 100 % mampu melakukan pemeriksaan fisik pada ibu hamil
- Mahasiswa 100 % mampu melakukan pemeriksaan fisik pada ibu postpartum
- Mahasiswa 100% mampu melakukan pijat Oksitosin

E. WAKTU DAN TEMPAT

Ujian akan dilaksanakan pada tanggal 30 Oktober – 10 November 2023, mulai dari jam
08.00 s.d jam 16.00 WIB. Tempat di Laboratorium Keperawatan Universitas Faletehan
NO WAKTU KELOMPOK PERASAT PENGUJI
1 30 Okt 23 5 Pemeriksaan Fisik ANC Riffa Ismanti, S.Kp., M.Kep
2 Pijat Oksitosin / PNC Asma Juita Syam, M.Kes
2 31 Okt 23 2 Pemeriksaan Fisik ANC Riffa Ismanti, S.Kp., M.Kep
1 Pijat Oksitosin / PNC Asma Juita Syam, M.Kes
3 01 Nov 23 3 Pemeriksaan Fisik ANC Riffa Ismanti, S.Kp., M.Kep
4 Pijat Oksitosin / PNC Asma Juita Syam, M.Kes
4 02 Nov 23 4 Pemeriksaan Fisik ANC Riffa Ismanti, S.Kp., M.Kep
3 Pijat Oksitosin / PNC Asma Juita Syam, M.Kes
5 03 Nov 23 1 Pemeriksaan Fisik ANC Riffa Ismanti, S.Kp., M.Kep
5 Pijat Oksitosin / PNC Asma Juita Syam, M.Kes

NO WAKTU KELOMPOK PERASAT PENGUJI

1 06 Nov 23 10 Pemeriksaan Fisik ANC
7 Pijat Oksitosin / PNC
2 07 Nov 23 7 Pemeriksaan Fisik ANC
6 Pijat Oksitosin / PNC
3 08 Nov 23 8 Pemeriksaan Fisik ANC
9 Pijat Oksitosin / PNC
4 09 Nov 23 9 Pemeriksaan Fisik ANC
8 Pijat Oksitosin / PNC
5 10 Nov 23 6 Pemeriksaan Fisik ANC
10 Pijat Oksitosin / PNC
Ns. Fifi Musfirowati, M.Kep
Ns. Ernawati, M.Kep
Ns. Fifi Musfirowati, M.Kep
Ns. Ernawati, M.Kep
Ns. Fifi Musfirowati, M.Kep
Ns. Ernawati, M.Kep
Ns. Fifi Musfirowati, M.Kep
Ns. Ernawati, M.Kep
Ns. Fifi Musfirowati, M.Kep
Ns. Ernawati, M.Kep

F. INSTRUKSI KERJA (IK)

 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.003
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN
Halaman : 22

Peserta Ujian Penguji

Pemanggilan peserta
Peserta mendengarkan instruksi
penguji
Melakukan pengecekan kehadiran
ujian
Memberikan instruksi kepada peserta
ujian

Peserta ujian melaksanakan instruksi Melakukan penilaian terhadap

penguji dengan melakukan tindakan tindakan yang dilakukan
prosedur keperawatan

Peserta ujian menjawab setiap Melakukan tanyajawab kepada peserta

pertanyaan dari penguji ujian

Peserta ujian dinyatakan kompeten Mengumumkan status kompeten atau

atau tidak kompeten tidak kompeten terhadap kemampuan
peserta uji
Peserta keluar ruang ujian

G. PESERTA (Pembimbing atau Penguji dan Mahasiswa)

Jumlah mahasiswa yang akan mengikuti ujian laboratorium Keperawatan Maternitas
sebanyak 148 mahasiswa. Penguji yang terlibat dalam ujian laboratorium, adalah sebagai
berikut
N
O PERASAT PENGUJI
Riffa Ismanti, S.Kp., M.Kep
1 Pemeriksaan Fisik ANC
Ns. Fifi Musfirowati, M.Kep
2 Pijat Oksitosin / Pemeriksaan Fisik PNC Asma Juita Syam, S.ST., M.Kes
Ns. Ernawati, S.Kep.,M.Kep

H. TATA TERTIB
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.003
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN
Halaman : 22

1. Tata tertib peserta ujian

a. Peserta ujian datang 15 menit sebelum ujian dimulai
b. Peserta menggunakan seragam putih-putih, sepatu hitam dan atribut lengkap
c. Peserta mengisi daftar hadir ujian
d. Peserta melakukan tindakan perasat sesuai urutan yang ditentukan berdasarkan
daftar hadir.
e. Peserta melakukan tindakan berdasarkan batas waktu yang telah ditetapkan
f. Peserta ikut membangun suasana aman dan tertib

2. Tata tertib penguji

a. Penguji datang tepat waktu sesuai jadwal yang telah ditetapkan
b. Bila berhalangan, dimohon untuk melakukan pemberitahuan satu hari
sebelumnya dan digantikan oleh penguji cadangan
c. Mengisi daftar kehadiran

I. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring pelaksanaan proses kegiatan akan dilaksanakan oleh GKM program studi yang
dilakukan pada persiapan, proses dan akhir pelaksanaan oleh sekretaris program studi DIII
Keperawatan.
Monitoring pelaksanaan proses kegiatan akan dilakukan oleh bagian Lembaga Penjaminan
Mutu (LPM)
Evaluasi hasil kegiatan pelaksanaan ujian laboratorium Keperawatan Maternitas
diharapkan mahasiswa mencapai nilai batas lulus 70.
Apabila ada mahasiswa yang belum mencapai nilai 70 maka akan dilakukan ujian
remedial

J. PENTUP
 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.003
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN
Halaman : 22

Demikianlah proposal kegiatan Ujian Laboratorium Keperawatan Maternitas ini kami

susun, semoga dapat dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya.

Menyetujui, Serang, 23 Oktober 2023

Ketua Prodi DIII Keperawatan Koordinator Kep. Maternitas

Agus Sustiyono, S.Kp.,M.Kep Ns. Fifi Musfirowati, M.Kep

NIK. 12.02.057 NIK. 01.13.174

Mengetahui,
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Ns. H. A s r a, S.Kep., M.Kep

NIK. 10.98.028

NAMA : ............................................... PERASAT : PERFIS ANC

 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.003
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN
Halaman : 22

NIM : ............................................... TANGGAL : ..........................................

Aspek yang dinilai Indikator Penilaian Nilai Keterangan

Alat Penilaian :
1. Tensimeter 9. Metline * Indikator yang dilakukan :
2. Stetoskop 10. Spekulum Hidung Total indikator x Bobot nilai
3. Termometer 11. Penlight
4. Bengkok 12. Timbangan BB Bobot 10
5. Leanec 13. Handscoon
6. Bak Instrumen Kecil
7. Hammer
Pra interaksi
8. Spatel Lidah
Orientasi Penilaian :
1. Salam terapeutik * Indikator yang dilakukan :
2. Evaluasi validasi Total indikator x Bobot nilai
3. Kontrak
4. Penjelasan prosedur kepada klien & keluarga Bobot 10
5. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
bertanya
1. Cuci tangan Penilaian :
2. Dekatkan alat * Indikator yang dilakukan :
3. Menganjurkan klien untuk BAK Total indikator x Bobot nilai
4. Pasang skerm
5. Mengatur Posisi Klien Bobot 40
6. Pasang Hanscoon
7. Memeriksa keadaan umum dan kesadaran klien
8. Memeriksa tanda-tanda vital dan timbang BB
9. Memeriksa bagian kepala : muka, leher, telinga
10. Melakukan pemeriksaan thorax
Pelaksanaan 11. pemeriksaan payudara dan puting susu
12. Pemeriksaan abdomen, leopold 1,2,3 dan 4
13. Auskultasi DJJ : tentukan punktum maksimum, nilai
frekuensi, Durasi dan Intensitas DJJ
14. Pemeriksaan Genitalia : pengeluaran pervaginam,
varises dan hemoroid
15. Pemeriksaan ekstremitas ; ada tidaknya edema,
varises, dan lakukan pemeriksaan reflek patella
16. Merapihkan klien
17. Merapihkan alat
18. Cuci tangan
1. Subjektif Penilaian :
2. Objektif * Indikator yang dilakukan :
Evaluasi
3. Rencana tindak lanjut Total indikator x Bobot nilai
4. Kontrak yang akan datang Bobot 10
1. Jawaban relevan dengan pertanyaan Penilaian :
2. Jawaban ilmiah * Indikator yang dilakukan :
Responsi 3. Mampu mengemukakan pendapat Total indikator x Bobot nilai
4. Keterbukaan menerima saran Bobot 30

Total nilai

Nilai : ............. Serang, ............ 2023

Penguji,
Rekomendasi :

(...........................................)

NAMA : ............................................... PERASAT : PERFIS PNC

NIM : ............................................... TANGGAL : ..........................................

 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.003
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN
Halaman : 22

Aspek yang dinilai Indikator Penilaian Nilai Keterangan

Alat Penilaian :
1. Stetoskop 9. Bengkok * Indikator yang dilakukan :
2. Tensimeter 10. Penlight Total indikator x Bobot nilai
3. Hammer 11. Sisir
4. Garputala 12. Hanscoon Bobot 10
5. Thermometer
6. Bak instrumen kecil
Pra interaksi 7. Spekulum Hidung
8. Spatel Lidah
Orientasi Penilaian :
1. Salam terapeutik * Indikator yang dilakukan :
2. Evaluasi validasi Total indikator x Bobot nilai
3. Kontrak
4. Penjelasan prosedur kepada klien & keluarga Bobot 10
5. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
1. Cuci tangan Penilaian :
2. Dekatkan alat * Indikator yang dilakukan :
3. Menganjurkan klien untuk BAK Total indikator x Bobot nilai
4. Pasang skerm
5. Mengatur Posisi Klien Bobot 40
6. Pakai handscoon
7. Pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran klien
8. Memeriksa tanda – tanda vital
9. Lakukan pemeriksaan kepala, muka, leher, telinga
10. Lakukan pemeriksaan thoraks : paru-paru dan
jantung
Pelaksanaan 11. pemeriksaan payudara dan puting susu
12. Pemeriksaan abdomen (TFU, posisi, kekenyalan,
kontraksi uterus), Diastasis rektus abdominis,
kandung kemih, bising usus
13. Pemeriksaan genetalia dan anus : pengeluaran
pervaginam, varices dan hemoroid
14. Pemeriksaan ekstremitas : ada tidaknya edema,
adanya varices, tanda homman, dan lakukan
pemeriksaan reflek patela
15. Merapihkan klien
16. Merapihkan alat
17. Memcuci tangan
1. Subjektif Penilaian :
2. Objektif * Indikator yang dilakukan :
Evaluasi
3. Rencana tindak lanjut Total indikator x Bobot nilai
4. Kontrak yang akan datang Bobot 10
1. Jawaban relevan dengan pertanyaan Penilaian :
2. Jawaban ilmiah * Indikator yang dilakukan :
Responsi
3. Mampu mengemukakan pendapat Total indikator x Bobot nilai
4. Keterbukaan menerima saran Bobot 30
Total nilai

Nilai : ............. Serang, ............ 2023

Penguji,
Rekomendasi :

(...........................................)

NAMA : ............................................... PERASAT : PIJAT OKSITOSIN

NIM : ............................................... TANGGAL : ..........................................

Aspek yang dinilai Indikator Penilaian Nilai Keterangan

 NO. DOKUMEN:
STANDAR PENDIDIKAN
UPM/FIKES/UF/FM.A.03/Form.003
STANDAR PROSES PEMBELAJARAN Tanggal : 01/06/2021
Revisi : -
FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN
Halaman : 22

Alat Penilaian :
1. Kursi * Indikator yang dilakukan :
2. Meja Total indikator x Bobot nilai
3. Handuk
4. Minyak untuk pijat Bobot 10
5. Waslap
Pra interaksi 6. Waskom Kecil 2
Orientasi Penilaian :
1. Salam terapeutik * Indikator yang dilakukan :
2. Evaluasi validasi Total indikator x Bobot nilai
3. Kontrak
4. Penjelasan prosedur kepada klien & keluarga Bobot 10
5. Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya
1. Mencuci tangan Penilaian :
2. Dekatkan Alat * Indikator yang dilakukan :
3. Pasang Skerm Total indikator x Bobot nilai
4. Mengatur posisi klien duduk, bersandar ke depan,
melipat lengan diatas meja di depanya dan meletakan Bobot 40
kepalanya diatas lenganya. Payudara tergantung
lepas, tanpa baju,
5. Handuk dibentangkan diatas pangkuan pasien
6. Melumuri kedua telapak tangan dengan minyak atau
baby oil.
7. Memijat sepanjang kedua sisi tulang belakang Klien
dengan menggunakan dua kepalan tangan, dengan
Pelaksanaan ibu jari menunjuk ke depan.
8. Menekan kuat kuat kedua sisi tulang belakang
membentuk gerakan gerakan melingkar kecil – kecil
dengan kedua ibu jarinya.
9. Pada saat bersamaan, memijat kedua sisi tulang
belakang kearah bawah dari leher kearah tulang
belikat, selama 2- 3 menit. Mengulangi pemijatan
hingga 3 kali.
10.Amati respon klien selama tindakan
11.Membersihkan punggung dengan washlap air hangat
dan dingin secara bergantian.
12.Merapikan klien dan alat
13.Mencuci tangan
1. Subjektif Penilaian :
2. Objektif * Indikator yang dilakukan :
Evaluasi 3. Rencana tindak lanjut Total indikator x Bobot nilai
4. Kontrak yang akan datang Bobot 10

1. Jawaban relevan dengan pertanyaan Penilaian :

2. Jawaban ilmiah * Indikator yang dilakukan :
Responsi 3. Mampu mengemukakan pendapat Total indikator x Bobot nilai
4. Keterbukaan menerima saran Bobot 30

Total nilai

Nilai : ............. Serang, 2023

Penguji,
Rekomendasi :

(...........................................)