PETUNJUK DAN FORM CEKLIS

INSPEKSI LINGKUNGAN KERJA

Tanggal Inspeksi: _________

Nama Pemeriksa: _______________

Tabel inspeksi:

No. Item yang Diperiksa Ya Tidak Keterangan

1. Kebersihan area kerja
2. Pengelolaan limbah (padat, cair, bahan berbahaya)
3. Ventilasi dan pengaturan suhu
4. Pencahayaan
5. Kualitas udara (asap, debu, gas berbahaya)
6. Sistem pemadam kebakaran
7. Kebisingan
8. Vibrasi
9. Radiasi (jika relevan)
10. Bahaya fisik (jatuh, tumbukan, terjepit, dll.)
11. Tanda peringatan dan pengamanan area berbahaya
12. Fasilitas kesehatan dan kebersihan (toilet, dll.)
13. Pemeliharaan rutin dan perawatan lingkungan kerja
14. Perlengkapan keselamatan lingkungan (APD, dll.)
15.

Keterangan:

 Centang (✓) pada kolom "Ya" jika item yang diperiksa memenuhi persyaratan.

 Centang (✓) pada kolom "Tidak" jika ada temuan atau item yang tidak memenuhi persyaratan.

 Jika ada temuan atau item yang tidak memenuhi persyaratan, berikan keterangan atau catatan
yang relevan pada kolom "Keterangan".

Catatan:
  Formulir ini harus dilengkapi dan dipelihara dengan baik. Jika ada temuan yang signifikan atau
kekurangan yang harus diperbaiki, segera laporkan kepada atasan atau departemen yang
berwenang.

 Pastikan untuk mengikuti pedoman dan prosedur keselamatan lingkungan kerja yang berlaku di
tempat kerja Anda.

Nama Pemeriksa: ___________________________

Tanda Tangan: ___________________________

Formulir ini hanya merupakan contoh dan harus disesuaikan dengan kebutuhan dan persyaratan
keselamatan kerja di tempat kerja Anda. Pastikan untuk mengikuti pedoman dan prosedur keselamatan
lingkungan kerja yang berlaku di tempat Anda bekerja.

PERTANYAAN YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK INSPEKSI LINGKUNGAN KERJA:

1. Apakah area kerja bersih dan rapi, bebas dari debu, kotoran, atau sampah yang dapat
menyebabkan risiko kecelakaan?

2. Apakah lantai dalam kondisi baik, bebas dari retakan, lubang, atau permukaan yang licin?

3. Apakah terdapat pencahayaan yang memadai di seluruh area kerja?

4. Apakah ventilasi di area kerja berfungsi dengan baik untuk menghilangkan uap berbahaya, gas
beracun, atau kelembapan berlebih?

5. Apakah tingkat kebisingan di area kerja sudah diukur dan berada dalam batas yang aman?

6. Apakah suhu di area kerja nyaman dan sesuai dengan standar yang ditetapkan?

7. Apakah kelembaban di area kerja terkendali dengan baik untuk mencegah kondisi terlalu
lembab atau terlalu kering?

8. Apakah alat pemadam api tersedia dan berfungsi dengan baik di area kerja?

9. Apakah terdapat jalur evakuasi yang jelas dan bebas dari hambatan?

10. Apakah tanda peringatan keselamatan seperti tanda bahaya, larangan, atau instruksi evakuasi
terpasang dengan baik?

11. Apakah pekerja dilengkapi dengan alat pelindung diri (APD) yang sesuai untuk pekerjaan yang
dilakukan?

12. Apakah terdapat SOP (Standar Operasional Prosedur) yang jelas dan dipahami oleh semua
pekerja?
 13. Apakah pekerja dilatih dan sadar akan potensi bahaya di lingkungan kerja?

14. Apakah terdapat fasilitas kebersihan yang memadai seperti toilet, wastafel, atau tempat cuci
tangan?

15. Apakah area kerja bebas dari zat berbahaya, bau yang tidak normal, atau polusi yang dapat
membahayakan kesehatan pekerja?

Pertanyaan-pertanyaan ini dapat disesuaikan dengan jenis lingkungan kerja yang spesifik dan risiko
yang terkait. Pastikan untuk melakukan inspeksi secara rutin dan memperhatikan temuan untuk
menjaga lingkungan kerja yang aman dan sehat.

POIN PENTING YANG PERLU DIPERIKSA SAAT MELAKUKAN INSPEKSI LINGKUNGAN KERJA:

1. Kebersihan dan Kerapihan:

 Kebersihan umum area kerja, termasuk penghapusan debu, kotoran, dan sampah.

 Pengaturan penyimpanan yang tertib dan aman untuk menghindari tumpukan yang
berpotensi jatuh atau menghalangi jalur evakuasi.

 Penanganan limbah yang sesuai dan penghapusan yang tepat.

2. Keadaan Lantai:

 Kondisi lantai yang baik, bebas dari retakan, lubang, atau permukaan yang licin.

 Tepi lantai yang rapi dan aman, terutama di area tangga atau peralihan ketinggian.

3. Pencahayaan:

 Pencahayaan yang memadai di seluruh area kerja untuk mencegah kecelakaan dan
memfasilitasi visibilitas yang baik.

 Pemeriksaan lampu dan peralatan pencahayaan untuk memastikan bahwa mereka

berfungsi dengan baik.

4. Ventilasi dan Udara Bersih:

 Ventilasi yang memadai untuk menghilangkan kelembapan berlebih, uap berbahaya,

atau gas beracun dari area kerja.

 Pemeriksaan sistem ventilasi untuk memastikan bahwa mereka berfungsi dengan baik
dan mengikuti standar keamanan.

5. Kebisingan dan Getaran:

 Pengukuran tingkat kebisingan dan getaran di area kerja dan perlindungan terhadap
dampak negatifnya terhadap kesehatan pekerja.

 Pemakaian alat pelindung diri (APD) yang sesuai, seperti penutup telinga, jika
diperlukan.
 6. Suhu dan Kelembaban:

 Pengaturan suhu yang nyaman di area kerja untuk mencegah overheating atau
kedinginan yang berlebihan.

 Pengendalian kelembaban yang sesuai untuk menghindari kondisi yang terlalu lembab
atau terlalu kering.

7. Pemadaman Kebakaran:

 Ketersediaan pemadam api yang sesuai dan bekerja dengan baik di area kerja.

 Pemeriksaan kondisi dan aksesibilitas jalur evakuasi serta tanda-tanda keluar yang jelas.

8. Penandaan dan Pemberitahuan:

 Ketersediaan tanda peringatan dan pemberitahuan keselamatan yang tepat, seperti

tanda bahaya, larangan, atau instruksi evakuasi.

 Kepatuhan terhadap SOP (Standar Operasional Prosedur) yang terkait dengan

keselamatan kerja.

Pastikan untuk melakukan inspeksi secara rutin, mencatat temuan, dan mengambil tindakan yang
diperlukan untuk menjaga lingkungan kerja yang aman dan sehat bagi semua pekerja.