JUNTAS ADMINISTRADORAS DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO SAN DIEGO

FORMATO DE EMPADRONAMIENTO DE BENEFICIARIOS

Denominación deL Proyecto: Dpto.: ANCASH Prov.: CASMA Dist.: COMANDANTE NOEL

Centro poblado: Zonal: Dirección:

Fecha de registro: Fecha de supervisión: ______ / ______ /

Nombre del (la) presidente (a) DNI: Teléfono:
______
______ / ______ / ______
DATOS DEL BENEFICIARIO
FECHA DE NACIMIENTO
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI DIRECCIÓN: SEXO TELÉFONO
DIA MES AÑO

*Sexo

M = Masculino

F = Femenino Firma y sello del (la) Presidente Firma y sello del (la) Secretario (a)
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PADRON DE BENEFICIADOS

N° DE MIEMBROS
item Nombre y Apellidos N° DNI
H M TOTAL FIRMA

Firma y sello del (la) Presidente Firma y sello del (la) Scretario (a)