BAVARS!
SURAT PERNYATAAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama H. Muh. Taslim Tammauni
Alamat JI. Wr, Monginsidi No 10 Mamuju Prov, Sulbar
No HP 085 270777 222
Orang tua dari mahasiswa
Nama Nurul Islami Putri, S.Ked
NPM 1102016164
Alamat JI. H. Sinen No 15a Kee, Pasar Minggu Kel. Ragunan Jakarta Selatan
No, HP 082 188 182 355
Dengan ini menyatakan SETUJU apabila anak saya tersebut di atas, melanjutkan stase
kepaniteraan Klinik di seluruh bagian/departemen di rumah sakit Pendidikan Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI. Saya selaku orang tua memahami sepenuhnya bahwa
selama anak saya melanjutkan stase kepaniteraan Klinik di rumah sakit Pendidikan, ada
risiko terkena / tertular virus covid 19. Apabila hal tersebut terjadi pada anak saya, maka
saya selaku Orang tua beserta anak saya tidak akan menuntut kepada pihak Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI dan Rumah Sakit Pendidikan, dan saya bersedia
‘menanggung seluruh biaya pengobatan sampai anak saya sembuh dari infeksi Virus Covid.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat diatas materai cukup dengan kesadaran sendiri dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Semoga Allah SWT selalu melindungi kita dari virus Covid 19, dan Pandemi ini segera
berakhir. Aamiin
Mamuju, 4 Agustus 2021
Mahasiswa
Orang Tua Mahasiswa
NB
‘Tempel materai 10,000, dengan dilampiri hasil print out foto orang tua dan mahasiswa
yang sedang menanda tangani surat pernyataan ini,
Surat asli buat FK. YARSI, foto copy untuk orang tua mahasiswa