LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN COVID

TAHUN 2022

Puskesmas : KERONGKONG
Laporan Bulan : Januari 2022
Permintaan Bulan : Februari 2022

NO. NAMA VAKSIN KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN ED/ RUSAK SISA STOK PERMINTAAN NO. BATCH TGL ED

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=6-7-8 11 17 18
1 ASTRA ZENECA 8 DS vial dosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 ASTRA ZENECA 10 DS vial dosis 0 100 100 20 0 80 0 323180P 15-Feb-22
3 CORONAVAC 1 DS vial dosis 0 2696 2696 2473 0 223 0 C202109194 27 maret 2022
4 CORONAVAC 2 DS vial dosis 0 788 788 42 0 746 0 202111228F 2 MEI 2022
5 CORONAVAC 10 DS vial dosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 MODERNA 10 DS vial dosis 230 0 230 30 20 0 0 3004731 21 JANUARI 2022
7 MODERNA 14 DS vial dosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PFIZER 6 DS vial dosis 498 0 498 354 0 144 0 FK0738 6 , 2022

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Pengelola Vaksin,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok plt. Sub Koord. Kefarmasian, Makanan dan
Kerongkong Puskesmas Kerongkong
Timur, Minuman

( Dr. H. Pathurrahman, SKM., M.AP ) ( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt ) drg. Baiq Basrahiyah Bq. Jayanti Rita H., A.Md.Kep
NIP. 19681231 199003 1 109 NIP. 19770709 200604 2 010 NIP.19721231 200312 2 025. NIP.19850818201406 2 003
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2022

Diisi oleh GFK : Diisi oleh Puskesmas :KERONGKONG

Puskesmas KERONGKONG
No. Dokumen Tgl Diterima Tgl Evaluasi Tgl Disiapkan Tgl Penerimaan
Laporan Bulan JANUARI 2022 Vaksin
Permintaan Bulan FEBRUARI 2022 Petugas Penerima

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN ED/ RUSAK SISA STOK PERMINTAAN NO. BATCH
1 2 3 5 6 7 8 9=6-7-8 11 17
1 BCG 0 20 20 20 0 0 40 0370G073
2 DPT HB-HIB 0 60 60 58 0 2 60 5010821
3 DT 6 0 6 0 0 6 0 400321
4 HBU 25 50 75 0 0 75 10 3652121
5 IPV 2 0 2 2 0 0 50
6 MR 7 20 27 20 0 7 50 0120W110
7 OPV 8 50 58 30 0 28 40 2052121
8 PCV 0 50 50 45 0 5 50 EG9562
9 TD 8 20 28 16 0 12 40 411920

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Pengelola Vaksin,

plt. Sub Koord. Kefarmasian, Makanan dan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur, Kerongkong Puskesmas Kerongkong
Minuman

( Dr. H. Pathurrahman, SKM., M.AP ) ( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt ) drg. Baiq Basrahiyah Bq. Jayanti Rita H., A.Md.Kep
NIP. 19681231 199003 1 109 NIP. 19770709 200604 2 010 NIP.19721231 200312 2 025. NIP.19850818201406 2 003
 leh Puskesmas :KERONGKONG

TGL ED
18
AGUSTUS 2022
MARET 2023
FEBRUARI 19 2021
MEI 24

Sep-23
MARET 2023
TANGGAL 2 2023
MEI 11 2023

Pengelola Vaksin,
Puskesmas Kerongkong

q. Jayanti Rita H., A.Md.Kep

NIP.19850818201406 2 003
 KARTU STOK
PUSKESMAS KERONGKONG

Nama Vaksin : Satuan :

No. Batch. : Satuan Kemasan :

Tanggal Dari / Kepada Penerimaan Pengeluaran Sisa Tanggal ED Paraf Ket.

1 2 3 4 6 7 8 9
 KARTU STOK
PUSKESMAS KERONGKONG

Nama Vaksin : Satuan :

No. Batch. : Satuan Kemasan :

Tanggal Dari / Kepada Penerimaan Pengeluaran Sisa Tanggal ED Paraf Ket.

1 2 3 4 6 7 8 9
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2022

Diisi oleh GFK : Diisi oleh Puskesmas :KERONGKONG

Puskesmas KERONGKONG Tgl Tgl
No. Dokumen
Tgl Diterima Tgl Evaluasi
Disiapkan Penerimaan
Laporan Bulan Februari 2022 Vaksin

Permintaan Bulan Maret 2022 Petugas

Penerima

PENERIMA PERSEDIA PEMAKAI ED/ PERMINTAA

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL SISA STOK NO. BATCH TGL ED
AN AN AN RUSAK N
1 2 3 5 6 7 8 9=6-7-8 11 17 18
1 BCG 0 20 20 20 0 0 40 0370G073 AGUSTUS 2022
2 DPT HB-HIB 0 60 60 57 0 3 60 5010821 MARET 2023
3 DT 6 0 6 0 0 6 0 400321 FEBRUARI 19 2021
4 HBU 25 50 75 25 0 50 50 3652121 MEI 24
5 IPV 2 30 32 28 0 4 50
6 MR 7 20 27 27 0 0 50 0120W110 Sep-23
7 OPV 20 40 60 40 0 20 40 2052121 MARET 2023
8 PCV 0 50 50 42 0 8 60 EG9562 TANGGAL 2 2023
9 TD 8 20 28 13 0 15 30 411920 MEI 11 2023
10 ADS 0,5 ML 0 200 200 200 0 0 300
11 ADS 0,05 ML 0 100 100 60 0 40 100
12 ADS 5 ML 0 100 100 60 0 40 100

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Pengelola Vaksin,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. plt. Sub Koord. Kefarmasian, Kerongkong Puskesmas Kerongkong
Lombok Timur, Makanan dan Minuman

( Dr. H. Pathurrahman, SKM., M.AP ) ( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt ) drg. Baiq Basrahiyah Bq. Jayanti Rita H., A.Md.Kep
NIP. 19681231 199003 1 109 NIP. 19770709 200604 2 010 NIP.19721231 200312 2 025. NIP.19850818201406 2 003
 Puskesmas : KERONGKONG
Laporan Bulan : Februari 2022
Permintaan Bulan : Maret 2022

PERSEDIA SISA PERMINT

NO. NAMA VAKSIN KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PEMAKAIAN ED/ RUSAK NO. BATCH TGL ED
AN STOK AAN
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=6-7-8 11 17 18
1 ASTRA ZENECA 8 DS vial dosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 ASTRA ZENECA 10 DS vial dosis 80 190 270 260 10 0 0 MM0004 1-Feb-22
3 CORONAVAC 1 DS vial dosis 0 0 0 0 0 0 0 C202109194 27 maret 2022
4 CORONAVAC 2 DS vial dosis 158 734 892 892 0 0 0 202112233I 2 MEI 2022
5 CORONAVAC 10 DS vial dosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 MODERNA 10 DS vial dosis 200 50 250 20 230 0 0 3004731 21 JANUARI 2022
7 MODERNA 14 DS vial dosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PFIZER 6 DS vial dosis 144 0 144 144 0 0 0 FK0738 6 , 2022

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Pengelola Vaksin,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok plt. Sub Koord. Kefarmasian, Makanan Kerongkong Puskesmas Kerongkong
Timur, dan Minuman

( Dr. H. Pathurrahman, SKM., M.AP ) ( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt ) drg. Baiq Basrahiyah Bq. Jayanti Rita H., A.Md.Kep
NIP. 19681231 199003 1 109 NIP. 19770709 200604 2 010 NIP.19721231 200312 2 025. NIP.19850818201406 2 003
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAA
TAHUN 2022

D
Puskesmas KERONGKONG
No. Dokumen
Laporan Bulan Maret 2022

Permintaan Bulan Apr-22

PEMAKAI
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
AN
1 2 3 5 6 7
1 BCG Vial 0 30 30 23
2 DPT HB-HIB Vial 3 60 63 52
3 DT Vial 6 0 6 0
4 HBU 75 50 125 24
5 IPV Vial 4 30 34 19
6 MR Vial 0 30 30 30
7 OPV Vial 20 40 60 40
8 PCV Vial 8 50 58 45
9 TD Vial 15 30 45 20
10 ADS 0,5 ML 0 200 200 200
11 ADS 0,05 ML 0 100 100 60
12 ADS 5 ML 0 100 100 60

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kab. plt. Sub Koord. Kefarmasian, Makanan dan
Lombok Timur, Minuman

( Dr. H. Pathurrahman, SKM., M.AP ) ( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt )

NIP. 19681231 199003 1 109 NIP. 19770709 200604 2 010
 MBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
HUN 2022

Diisi oleh GFK : Diisi oleh Puskesmas :KERONGKONG

Tgl Tgl
Tgl Diterima Tgl Evaluasi
Disiapkan Penerimaan
Vaksin

Petugas
Penerima

PERMINTAA
ED/ RUSAK SISA STOK N NO. BATCH TGL ED
8 9=6-7-8 11 17 18
0 7 50 0370G073 AGUSTUS 2022
0 11 60 5010821 MARET 2023
0 6 0 400321 FEBRUARI 19 2021
0 101 0 3652121 MEI 24
0 15 40
0 0 50 0120W110 Sep-23
0 20 40 2052121 MARET 2023
0 13 60 EG9562 TANGGAL 2 2023
0 25 30 411920 MEI 11 2023
0 0 300
0 40 100
0 40 100

Kepala Puskesmas Pengelola Vaksin,

Kerongkong Puskesmas Kerongkong

drg. Baiq Basrahiyah Bq. Jayanti Rita H., A.Md.Kep

NIP.19721231 200312 2 025. NIP.19850818201406 2 003
 Puskesmas : KERONGKONG
Laporan Bulan : Maret 2022
Permintaan Bulan : April 2022

STOK
NO. NAMA VAKSIN KEMASAN SATUAN PENERIMAAN
AWAL
1 2 3 4 5
1 ASTRA ZENECA 8 DS vial dosis 0 0
2 ASTRA ZENECA 10 DS vial dosis 0 1050
3 CORONAVAC 1 DS vial dosis 0 0
4 CORONAVAC 2 DS vial dosis 0 3270
5 CORONAVAC 10 DS vial dosis 0 0
6 MODERNA 10 DS vial dosis 0 0
7 MODERNA 14 DS vial dosis 0 0
8 PFIZER 6 DS vial dosis 144 412
9 COVOVAC 10 DS vial dosis 0 2080

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok plt. Sub Koord. Kefarmasian,
Timur, Makanan dan Minuman

( Dr. H. Pathurrahman, SKM., M.AP ) ( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt )

NIP. 19681231 199003 1 109 NIP. 19770709 200604 2 010
 SISA
PERSEDIAAN PEMAKAIAN ED/ RUSAK PERMINTAAN NO. BATCH
STOK
6=4+5 7 8 9=6-7-8 11 17
0 0 0 0 0 0
1050 320 0 730 0 CTMAV5158
0 0 0 0 0 C202109194
3270 2104 1166 0 0 202109194G
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
556 256 0 0 0 FK0738
2,080 10 0 2070 0 4301MF002

Kepala Puskesmas Pengelola Vaksin,

Kerongkong Puskesmas Kerongkong

drg. Baiq Basrahiyah Bq. Jayanti Rita H., A.Md.Kep

NIP.19721231 200312 2 025. NIP.19850818201406 2 003
 TGL ED
18
0
31-03-2022
27 maret 2022
18-03-2022
0
0
0
Jun-22
31-03-2022
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2022

Diisi oleh GFK : Diisi oleh Puskesmas :KERONGKONG

Puskesmas KERONGKONG
No. Dokumen Tgl Diterima Tgl Evaluasi Tgl Disiapkan Tgl Penerimaan
Laporan Bulan JUNI 2022 Vaksin

Permintaan Bulan JULI 2022

Petugas Penerima

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN ED/ RUSAK SISA STOK PERMINTAAN NO. BATCH TGL ED
1 2 3 5 6 7 8 9=6-7-8 11 17 18
1 BCG Vial 0 30 30 30 0 0 40 0370G073 FEBRUARI 2023
2 DPT HB-HIB Vial 0 90 90 90 0 0 100 5010821 Apr-23
3 DT Vial 6 0 6 0 0 6 0 400321 FEBRUARI 19 2021
4 HBU 93 0 93 27 0 66 0 3652121 MEI 2024
5 IPV Vial 0 20 20 0 0 0 40 23 OKTOBER 2022
6 MR Vial 0 40 40 35 0 5 0 Apr-24
7 OPV Vial 14 50 64 50 0 14 50 2052121 FEBRUARI 2024
8 PCV Vial 10 50 60 50 0 10 60 EG9562 FEBRUARI 2023
9 TD Vial 26 0 26 2 0 24 20 411920 JULI 2023
10 ADS 0,5 ML 0 200 200 200 0 0 200
11 ADS 0,05 ML 0 100 100 100 0 0 100
13 ADS 5 ML 0 100 100 100 0 0 100

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Pengelola Vaksin,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur, plt. Sub Koord. Kefarmasian, Makanan dan Minuman Kerongkong Puskesmas Kerongkong

( Dr. H. Pathurrahman, SKM., M.AP ) ( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt ) drg. Baiq Basrahiyah Bq. Jayanti Rita H., A.Md.Kep
NIP. 19681231 199003 1 109 NIP. 19770709 200604 2 010 NIP.19721231 200312 2 025. NIP.19850818201406 2 003
 LAPORAN PEMA

Puskesmas KERONGKONG
Laporan Bulan JULI 2022
Permintaan Bulan AGUSTUS 2022

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL

1 2 3 5
1 BCG Vial 0
2 DPT HB-HIB Vial 0

3 DT Vial 6

4 HBU 66
5 IPV Vial 0
6 MR Vial 0
7 OPV Vial 14
8 PCV Vial 10
9 TD Vial 24
10 ADS 0,5 ML 0
11 ADS 0,05 ML 0
13 ADS 5 ML 0

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur, plt. Sub Koord. Kefarmasian, Makanan d

( Dr. H. Pathurrahman, SKM., M.AP ) ( Normala Candra Puspita, S.Si.,

NIP. 19681231 199003 1 109 NIP. 19770709 200604 2 010
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2022

Diisi oleh GFK :

No. Dokumen Tgl Diterima

PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN ED/ RUSAK

6 7 8
50 50 47 0
90 90 74 0

0 6 0 0

0 66 37 0
40 40 38 0
40 40 40 0
50 64 62 0
50 60 60 0
20 44 22 0
200 200 200 0
100 100 100 0
100 100 100 0

Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas

plt. Sub Koord. Kefarmasian, Makanan dan Minuman Kerongkong

( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt ) drg. Baiq Basrahiyah

NIP. 19770709 200604 2 010 NIP.19721231 200312 2 025.
IN RUTIN

Diisi oleh GFK : Diisi oleh Puskesmas :KERONGKONG

Tgl Evaluasi Tgl Disiapkan
Tgl Penerimaan Vaksin

Petugas Penerima

SISA STOK PERMINTAAN NO. BATCH TGL ED

9=6-7-8 11 17 18
3 50 3716011 FEBRUARI 2023
16 100 5040221 May-24

6 0 400321 FEBRUARI 19 2021

29 100 3652125 MEI 2024

2 40 2100221 May-24
0 40 0120W127 Sep-23
2 50 2050122 FEBRUARI 2024
0 60 EG9562 FEBRUARI 2023
22 20 412121 DESEMBER 2024
0 200
0 100
0 100

Kepala Puskesmas Pengelola Vaksin,

Kerongkong Puskesmas Kerongkong

drg. Baiq Basrahiyah Bq. Jayanti Rita H., A.Md.Kep

19721231 200312 2 025. NIP.19850818201406 2 003
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN
TAHUN 2022

Diis
Puskesmas KERONGKONG
No. Dokumen

Laporan Bulan AGUSTUS 2022

Permintaan Bulan Sep-22

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAI

AN
1 2 3 5 6 7
1 BCG Vial 0 50 50 47
2 DPT HB-HIB Vial 0 90 90 74

3 DT Vial 6 0 6 0

4 HBU 66 0 66 37
5 IPV Vial 0 40 40 38
6 MR Vial 0 40 40 40
7 OPV Vial 14 50 64 62
8 PCV Vial 10 50 60 60
9 TD Vial 24 20 44 22
10 ADS 0,5 ML 0 200 200 200
11 ADS 0,05 ML 0 100 100 100
13 ADS 5 ML 0 100 100 100

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok plt. Sub Koord. Kefarmasian, Makanan
Timur, dan Minuman

( Dr. H. Pathurrahman, SKM., M.AP ) ( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt )

NIP. 19681231 199003 1 109 NIP. 19770709 200604 2 010
MBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
UN 2022

Diisi oleh GFK : Diisi oleh Puskesmas :KERONGKONG

Tgl
Tgl Diterima Tgl Evaluasi Tgl Penerimaan
Disiapkan
Vaksin

Petugas Penerima

PERMINTA
ED/ RUSAK SISA STOK AN NO. BATCH TGL ED
8 9=6-7-8 11 17 18
0 3 50 3716011 FEBRUARI 2023
0 16 100 5040221 May-24

0 6 0 400321 FEBRUARI 19 2021

0 29 100 3652125 MEI 2024

0 2 40 2100221 May-24
0 0 40 0120W127 Sep-23
0 2 50 2050122 FEBRUARI 2024
0 0 60 EG9562 FEBRUARI 2023
0 22 20 412121 DESEMBER 2024
0 0 200
0 0 100
0 0 100

Kepala Puskesmas Pengelola Vaksin,

Kerongkong Puskesmas Kerongkong

drg. Baiq Basrahiyah Bq. Jayanti Rita H., A.Md.Kep

NIP.19721231 200312 2 025. NIP.19850818201406 2 003
 LAPORAN PEMAKAIAN

Puskesmas KERONGKONG

Laporan Bulan AGUSTUS 2022

Permintaan Bulan Sep-22

NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL

1 2 3 5
1 BCG Vial 3
2 DPT HB-HIB Vial 16

3 DT Vial 6

4 HBU 29
5 IPV Vial 2
6 MR Vial 0
7 OPV Vial 2
8 PCV Vial 0
9 TD Vial 22
10 ADS 0,5 ML 0
11 ADS 0,05 ML 0
13 ADS 5 ML 0

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur, plt. Sub Koord. Kefarmasian, Makanan dan Min

( Dr. H. Pathurrahman, SKM., M.AP ) ( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt )

NIP. 19681231 199003 1 109 NIP. 19770709 200604 2 010
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
TAHUN 2022

Diisi oleh GFK :

No. Dokumen Tgl Diterima Tgl Evaluasi

PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN ED/ RUSAK SISA STOK

6 7 8 9=6-7-8
30 33 33 0 0
80 96 60 0 36

0 6 0 0 6

50 79 39 0 40
30 32 27 0 5
30 30 30 0 0
50 52 48 0 4
50 50 48 0 2
10 32 13 0 19
200 200 200 0 0
100 100 100 0 0
100 100 100 0 0

Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas

ub Koord. Kefarmasian, Makanan dan Minuman Kerongkong

( Normala Candra Puspita, S.Si., Apt ) drg. Baiq Basrahiyah

NIP. 19770709 200604 2 010 NIP.19721231 200312 2 025.
K: Diisi oleh Puskesmas :KERONGKONG

Tgl Disiapkan
Tgl Penerimaan Vaksin

Petugas Penerima

PERMINTAAN NO. BATCH TGL ED

11 17 18
50 3716011 FEBRUARI 2023
80 5040221 May-24

0 400321 FEBRUARI 19 2021

50 3654821 SEPTEMER 2024

40 2100221 May-24
50 02121W133 Apr-24
50 2051022 MARET 2024
60 EG9562 FEBRUARI 2023
30 412121 7 DESEMBER 2024
200
100
100

Pengelola Vaksin,
Puskesmas Kerongkong

Bq. Jayanti Rita H., A.Md.Kep

NIP.19850818201406 2 003