UPTD PUSKESMAS No RM :

UBUNG Nama :
Jln. Raya Ubung Kec. Tanggal lahir/umur :
Jonggat Kode Pos Jenis kelamin :
83561
PERSETUJUAN Alamat :
TINDAKAN

FORMULIR INFORMED CONSENT

NO JENIS INFORMASI PENJELASAN TANDA

1 Diagnosa
2 Indikasi
3 Komplikasi
4 Tindakan
5 Prognosa
6 Alternatif

Pemberi informasi
Berilah tanda (✓) pada kolom yang sudah dijelaskan Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
Secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untul bertanya
Dan atau edukasi

( )

Penerima informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
Sebagaimana di atas yang saya beri tanda (✓) dikanannya
Dan telah memahaminya.

( )

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda
(✓) dikanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN

Berupa : ___________________________________________________________________________________________________
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :__________________________________________________________________________________
Tanggal lahir/umur :__________________________________________________________________________________
Alamat :__________________________________________________________________________________
No telp :__________________________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan di atas, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung
jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat jika tidak dilakukannya
tindakan tersebut.

Ubung :……………………

Jam :……………………

Yang menyatakan Saksi Petugas Saksi

(________________________) (________________________ (________________________) (_______________________)

)