Panggoi, 03 Juni 2013

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Bapak Wakil Gubenur Provinsi Aceh
1 (satu ) Unit Rumah Di –
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD ISA

Tempat/Tgl. Lahir : Panggoi, 06-10-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun B Arongan Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya Bapak memberikan 1 (Satu) unit
rumah kepada saya, berhubung sampai dengan saat ini saya belum mempunyai rumah sendiri untuk
menempatinya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan bahan perlengkapan administrasi
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Geuchik
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KTP

Demikian permohonan ini saya sampaikan kapada Bapak dengan harapan dapat terkabul hendaknya
dan atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,

MUHAMMAD ISA
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN MUARA DUA
GEUCHIK GAMPONG PANGGOI
Jalan Medan – Banda Aceh Km. 272 Panggoi - Lhokseumawe

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / 2013

Geuchik Gampong Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ISA

Tempat/Tgl. Lahir : Panggoi, 06-10-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun B Arongan Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Panggoi Kecamatan Muara
Dua Kota Lhokseumawe, menurut sepengetahuan kami benar bahwa Ianya keluarga
miskin/tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panggoi, 03 Juni 2013

Geuchik Gampong Panggoi

Mengetahui :
Camat Muara Dua

TGK. MUHAMMAD ILYAS

H. UMAR, S. Sos
Nip. 19580705 198402 1 002
 Panggoi, 03 Juni 2013

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Bapak Wakil Gubenur Provinsi Aceh
1 (satu ) Unit Rumah Di –
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Panggoi, 02-02-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dusun D Lhoh Tampu Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya Bapak memberikan 1 (Satu) unit
rumah kepada saya, berhubung sampai dengan saat ini saya belum mempunyai rumah sendiri untuk
menempatinya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan bahan perlengkapan administrasi
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Geuchik
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KTP

Demikian permohonan ini saya sampaikan kapada Bapak dengan harapan dapat terkabul hendaknya
dan atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,

IRWAN
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN MUARA DUA
GEUCHIK GAMPONG PANGGOI
Jalan Medan – Banda Aceh Km. 272 Panggoi - Lhokseumawe

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / 2013

Geuchik Gampong Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : IRWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Panggoi, 02-02-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dusun D Lhoh Tampu Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Panggoi Kecamatan Muara
Dua Kota Lhokseumawe, menurut sepengetahuan kami benar bahwa Ianya keluarga
miskin/tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panggoi, 03 Juni 2013

Mengetahui : Geuchik Gampong Panggoi
Camat Muara Dua

TGK. MUHAMMAD ILYAS

H. UMAR, S. Sos
Nip. 19580705 198402 1 002
 Mns. Mee, 03 Juni 2013

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Bapak Wakil Gubenur Provinsi Aceh
1 (satu ) Unit Rumah Di –
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUAIRIYAH BUKET

Tempat/Tgl. Lahir : Meuraksa, 01-07-1926
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Meurandeh Gampong Mns. Mee
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya Bapak memberikan 1 (Satu) unit
rumah kepada saya, berhubung sampai dengan saat ini saya belum mempunyai rumah sendiri untuk
menempatinya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan bahan perlengkapan administrasi
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Geuchik
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KTP

Demikian permohonan ini saya sampaikan kapada Bapak dengan harapan dapat terkabul hendaknya
dan atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,
 JUAIRIYAH BUKET

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN MUARA DUA
GEUCHIK GAMPONG MNS. MEE

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / 2013

Geuchik Gampong Mns. Mee Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : JUAIRIYAH BUKET

Tempat/Tgl. Lahir : Meuraksa, 01-07-1926
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Meurandeh Gampong Mns. Mee
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mns. Mee Kecamatan Muara
Dua Kota Lhokseumawe, menurut sepengetahuan kami benar bahwa Ianya keluarga
miskin/tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mns. Mee, 03 Juni 2013

Mengetahui : Geuchik Gampong Mns. Mee
Camat Muara Dua

H. ABDUL GANI JALIL, B. Sc

H. UMAR, S. Sos
Nip. 19580705 198402 1 002
 Panggoi , 03 Juni 2013

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Bapak Wakil Gubenur Provinsi Aceh
1 (satu ) Unit Rumah Di –
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMARNI
Tempat/Tgl. Lahir : Meuraksa, 01-07-1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun C Alue Seribu Gampong Pangoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya Bapak memberikan 1 (Satu) unit
rumah kepada saya, berhubung sampai dengan saat ini saya belum mempunyai rumah sendiri untuk
menempatinya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan bahan perlengkapan administrasi
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Geuchik
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KTP

Demikian permohonan ini saya sampaikan kapada Bapak dengan harapan dapat terkabul hendaknya
dan atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,
 SUMARNI

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN MUARA DUA
GEUCHIK GAMPONG PANGGOI
Jalan Medan – Banda Aceh Km. 272 Panggoi - Lhokseumawe

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / 2013

Geuchik Gampong Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SUMARNI
Tempat/Tgl. Lahir : Meuraksa, 01-07-1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun C Alue Seribu Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Panggoi Kecamatan Muara
Dua Kota Lhokseumawe, menurut sepengetahuan kami benar bahwa Ianya keluarga
miskin/tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panggoi, 03 Juni 2013

Mengetahui : Geuchik Gampong Panggoi
Camat Muara Dua

TGK. MUHAMMAD ILYAS

H. UMAR, S. Sos
Nip. 19580705 198402 1 002
 Panggoi , 08 Juni 2013

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Bapak Wakil Gubenur Provinsi Aceh
1 (satu ) Unit Rumah Di –
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHD. AMIN

Tempat/Tgl. Lahir : Panggoi,, 01-07-1962
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Dusun B Arongan Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya Bapak memberikan 1 (Satu) unit
rumah kepada saya, berhubung sampai dengan saat ini saya belum mempunyai rumah sendiri untuk
menempatinya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan bahan perlengkapan administrasi
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Geuchik
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KTP

Demikian permohonan ini saya sampaikan kapada Bapak dengan harapan dapat terkabul hendaknya
dan atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,
 MOHD. AMIN

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN MUARA DUA
GEUCHIK GAMPONG PANGGOI
Jalan Medan – Banda Aceh Km. 272 Panggoi - Lhokseumawe

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / 2013

Geuchik Gampong Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MOHD. AMIN

Tempat/Tgl. Lahir : Panggoi,, 01-07-1962
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Dusun B Arongan Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Panggoi Kecamatan Muara
Dua Kota Lhokseumawe, menurut sepengetahuan kami benar bahwa Ianya keluarga
miskin/tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panggoi, 08 Juni 2013

Mengetahui : Geuchik Gampong Panggoi
Camat Muara Dua

TGK. MUHAMMAD ILYAS

H. UMAR, S. Sos
Nip. 19580705 198402 1 002
 Panggoi , 08 Juni 2013

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Bapak Wakil Gubenur Provinsi Aceh
1 (satu ) Unit Rumah Di –
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMALIAH
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Lingka Barat, 01-12-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun C Alue Seribu Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya Bapak memberikan 1 (Satu) unit
rumah kepada saya, berhubung sampai dengan saat ini saya belum mempunyai rumah sendiri untuk
menempatinya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan bahan perlengkapan administrasi
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Geuchik
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KTP

Demikian permohonan ini saya sampaikan kapada Bapak dengan harapan dapat terkabul hendaknya
dan atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,
 JAMALIAH

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN MUARA DUA
GEUCHIK GAMPONG PANGGOI
Jalan Medan – Banda Aceh Km. 272 Panggoi - Lhokseumawe

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / 2013

Geuchik Gampong Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : JAMALIAH
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Lingka Barat, 01-12-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun C Alue Seribu Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Panggoi Kecamatan Muara
Dua Kota Lhokseumawe, menurut sepengetahuan kami benar bahwa Ianya keluarga
miskin/tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panggoi, 08 Juni 2013

Mengetahui : Geuchik Gampong Panggoi
Camat Muara Dua

TGK. MUHAMMAD ILYAS

H. UMAR, S. Sos
Nip. 19580705 198402 1 002
 Panggoi , 08 Juni 2013

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Bapak Wakil Gubenur Provinsi Aceh
1 (satu ) Unit Rumah Di –
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHAYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Jateng, 01-07-1946
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun C Alue Seribu Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya Bapak memberikan 1 (Satu) unit
rumah kepada saya, berhubung sampai dengan saat ini saya belum mempunyai rumah sendiri untuk
menempatinya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan bahan perlengkapan administrasi
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Geuchik
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KTP

Demikian permohonan ini saya sampaikan kapada Bapak dengan harapan dapat terkabul hendaknya
dan atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
 Pemohon,

NURHAYATI

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN MUARA DUA
GEUCHIK GAMPONG PANGGOI
Jalan Medan – Banda Aceh Km. 272 Panggoi - Lhokseumawe

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / 2013

Geuchik Gampong Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NURHAYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Jateng, 01-07-1946
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun C Alue Seribu Gampong Panggoi
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Panggoi Kecamatan Muara
Dua Kota Lhokseumawe, menurut sepengetahuan kami benar bahwa Ianya keluarga
miskin/tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panggoi, 08 Juni 2013

Mengetahui : Geuchik Gampong Panggoi
Camat Muara Dua

TGK. MUHAMMAD ILYAS

H. UMAR, S. Sos
Nip. 19580705 198402 1 002
 Keude Cunda, 04 Juni 2013

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bantuan Bapak Wakil Gubenur Provinsi Aceh
1 (satu ) Unit Rumah Di –
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMMI KALSUM

Tempat/Tgl. Lahir : Keumala, 23 Maret 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Syahbanda Baro Gampong Keude Cunda
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya Bapak memberikan 1 (Satu) unit
rumah kepada saya, berhubung sampai dengan saat ini saya belum mempunyai rumah sendiri untuk
menempatinya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan bahan perlengkapan administrasi
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Geuchik
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto Copy KTP

Demikian permohonan ini saya sampaikan kapada Bapak dengan harapan dapat terkabul hendaknya
dan atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
 Hormat saya
Pemohon,

UMMI KALSUM

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN MUARA DUA
KEUCHIK GAMPONG KEUDE CUNDA
‫ﻜﻭﺸﻳﻙ ﯖﻣﻓﻭڠ ﻜﻮﺪﻱ ﭽﻭ ﻦ ﺪﺍ‬
Jl. Stasiun Nomor … Telp. (0645) ………… Kode Pos 24352

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / 2013

Keuchik Gampong Keude Cunda Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : UMMI KALSUM

Tempat/Tgl. Lahir : Keumala, 23 Maret 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Syahbanda Baro Gampong Keude Cunda
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Keude Cunda Kecamatan
Muara Dua Kota Lhokseumawe, Benar sepengetahuan kami benar bahwa Ianya termasuk
keluarga miskin/tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keude Cunda, 04 Juni 2013

Keuchik Gampong Keude Cunda

SAIFUL RIZAL, SH