Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas kajian teknis

Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3

Kepada Yth.
Bupati Lampung Utara
Cq. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Lampung Utara,
di Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Baru Persetujuan Teknis di bidang

Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Penyimpanan Sementara Limbah B3
dengan data-data sebagai berikut :
Formulir 1 : Keterangan Tentang Pemohon
1 Nama Pemohon : Pandita Juanda, SKM
2 Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
3 Alamat dan/atau : Jl. Kesehatan No.116 Tanjung Aman Kotabumi
domisili
4 No Telp. : 081279757800
5 Alamat email : Pandita217@gmail.com

Formulir 2 : Keterangan Tentang Perusahaan

1 Nama Perusahaan : UPTD PUSKESMAS BUMI AGUNG
2 Alamat Perusahaan : Jl. Raya Abung Timur No.25, Bumi Agung Marga,
Kec. Abung Timur, Kabupaten Lampung Utara,
Lampung
3 Alamat Lokasi : Jl. Raya Abung Timur No.25, Bumi Agung Marga,
Kegiatan Kec. Abung Timur, Kabupaten Lampung Utara,
Lampung
4 No Telp. : 082180006262
5 Alamat email : Puskesmas.bam@gmail.com
6 Nomor Induk : 0802230026821
Berusaha (NIB)
7 Nomor Pokok Wajib : 62.554.506.6-326.000
Pajak (NPWP)
8 Bidang : Puskesmas Rawat Jalan
Usaha/Kegiatan
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bumi Agung, September 2023

Pemohon,

Pandita Juanda, SKM

NIP. 198306062007011004
 STANDAR/RINCIAN TEKNIS

PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 (TPS LIMBAH B3)

UPTD PUSKESMAS BUMI AGUNG

A. Keterangan Tentang Lokasi

1. Lokasi : Jl. Raya Abung Timur No.25, Bumi Agung Marga, Kec.
Abung Timur, Kabupaten Lampung Utara, Lampung
Keterangan Lokasi :
a. Letak lokasi TPS berada di area kawasan kegiatan;

b. Merupakan daerah bebas banjir;

c. Letak bangunan berjauhan atau pada jarak yang

aman dari bahan lain yang mudah terkontaminasi
dan/atau mudah terbakar dan atau mudah
bereaksi atau tidak berdekatan dengan fasilitas
umum.

2. Letak, Titik Kordinat dan Luas Lokasi

a. Letak Lokasi Kegiatan

Lokasi Kegiatan

Gambar Peta Lokasi

b. Koordinat Lokasi
 Lintang Selatan : -4'628687°
Bujur Timur : 105'155337°

c. Luas lokasi Pengumpualan

Luas lahan : ± 3.075 m2
Luas ruang tempat usaha : ± 1.070 m2
Luas lokasi pengumpulan TPS : 6 m2
B. Jenis Kegiatan, Sumber dan Jenis Limbah B3

1. Jenis Kegiatan :
Penyimpanan Sementara Limbah B3
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
MULYA ASRI
2. Sumber Limbah : UGD, Poli Umum/BP, Klinik TB Paru, Laboratorium,
PONED, Poli Gigi, Persalinan/VK, Poli KIA/KB
3. Jenis Limbah dan Perkiraan Jumlah Limbah :
Jenis Limbah Uraian Limbah Perkiraan
Jumlah Limbah
Infeksius Jarum Suntik 27kg/3 bulan
(Kg/hari) Limbah Medis Lain (Kasa, 15kg/3 bulan
Handscoon, Ampul, Alcohol
Swab, Infuset)
Beracun Sludge IPAL - kg/tahun
Cairan mudah Minyak pelumas bekas - L/tahun
menyala
Beracun Lampu TL - Buah/tahun
Baterai Bekas - kg/tahun
Korosif dan beracun Aki bekas - buah/tahun

C. Karakteristik Jenis Limbah B3

Limbah klinis memiliki karakateristik

infeksius
a. Jarum Suntik
b. Kasa, Handscoon, Ampul
c. Alkohol swab
d. Infuset Infeksius
Produk farmasi kedaluwarsa
Nacl

Beracun
 Korosif
Bahan kimia kedaluwarsa dan
Limbah cair reagen laboratorium

Korosif

Bahan Berbahaya Bagi Lingkungan

Bahan Beracun

Reaktif
Peralatan laboratorium
terkontaminasi B3

Infeksius
Peralatan medis mengandung logam
berat, termasuk merkuri (Hg),
Kandium (Cd), dan sejenisnya
a. Lampu Neon
b. Baterai bekas
Korosif
Kemasan produk farmasi
a. Ampul reagen
b. Botol reagen
D. Tata Cara Pengemasan dan Pemberian Simbol Label Limbah B3

Wadah yang digunakan adalah Kontainer tempat sampah, safety box, dan
trash bag Pemilahan yang umunya dilakukan yaitu antara limbah infeksius
benda tajam dengan limbah B3 medis yang lain. Limbah infeksius benda
tajam berupa syringe, nail puder, dan benda tajam yang lainnya. Sedangkan
limbah infeksius non benda tajam dan toksik farmasi dijadikan dalam satu
wadah.

Pewadahan sampah klinis jenis bukan benda tajam berupa wadah yang
terlebih dahulu dilapisi dengan kantong plastik. Pewadahan untuk limbah
klinis yang bersifat infeksius berwarna kuning. Pewadahan sampah klinis
jenis benda tajam berupa safety box berukuran 5-10 L. Pemilahan sampah
klinis perlu dilakukan dari sumber sampah dan menyesuaikan warna
pewadahan sesuai dengan jenis limbahnya. LB3 jenis limbah klinis yang
dihasilkan akan dibawa setiap hari menuju TPS LB3 oleh petugas
kebersihan secara manual atau dengan troli. LB3 potensial selain limbah
klinis yang terbentuk bersifat isidentil dan harus segera dibawa menuju TPS
LB3 ketika limbah tersebut terbentuk.

Pengelolaan Limbah B3 mempertimbangkan elemen pokok pengelolaan

limbah, yaitu pengurangan, pemilahan, dan identifikasi Limbah yang tepat.
Penanganan, pengolahan dan pembuangan yang tepat akan mengurangi
biaya pengelolaan limbah dan memperbaiki perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup. Limbah B3 disimpan dalam kemasan dengan simbol dan
label yang jelas. Terkecuali untuk limbah benda tajam dan limbah cairan,
Limbah B3 dari kegiatan fasilitas pelayanan kesehatan umumnya disimpan
dalam kemasan plastik, wadah yang telah diberi plastik limbah, atau
kemasan dengan standar tertentu seperti antibocor. Untuk mengidentifikasi
Limbah sesuai dengan kategorinya dilakukan pemilahan Limbah sesuai
warna kemasan dan label dan simbolnya.

Prinsip dasar penanganan (handling) limbah medis antara lain:

1. Limbah diletakkan dalam wadah atau kantong sesuai kategori Limbah.

2. Volume paling tinggi Limbah yang dimasukkan ke dalam wadah atau
kantong Limbah adalah 3/4 (tiga per empat) Limbah dari volume,
sebelum ditutup secara aman dan dilakukan pengelolaan selanjutnya.
3. Penanganan (handling) Limbah dilakukan dengan hati-hati untuk
menghindari tertusuk benda tajam, apabila Limbah benda tajam tidak
dibuang dalam wadah atau kantong Limbah sesuai kelompok Limbah.
4. Pemadatan atau penekanan Limbah dalam wadah atau kantong Limbah
dengan tangan atau kaki dihindari secara mutlak.
5. Penanganan Limbah secara manual dihindari. Apabila hal tersebut
harus dilakukan, bagian atas kantong Limbah harus tertutup dan
penangannya sejauh mungkin dari tubuh.
6. Penggunaan wadah atau kantong Limbah ganda harus dilakukan,
apabila wadah atau kantong limbah bocor, robek atau tidak tertutup
sempurna.

a. b.

(a). Volume paling tinggi pengisian kantong limbah medis (3/4), dan(b).
Larangan pemadatan Limbah medis dengan tangan atau kaki.

Rencana Penggunaan wadah untuk Limbah infeksius

Rencana Penggunaan wadah untuk Limbah benda tajam

 Tata cara penanganan dan pengikatan Limbah medis

NO. FOTO KETERANGAN

1. Hanya Limbah infeksius yan boleh

dimasukkan ke dalam wadah ini Limbah
terkena darah atau cairan tubuh – Limbah
benda tajamditempatkan pada wadah
Limbah benda tajam.

2. Limbah harus ditempatkan dalam wadah sesuai

dengan jenis dan karakteristik Limbah. Tarik
plastik secara perlahan sehingga udara dalam
kantong berkurang. Jangan mendorong kantong
ke bawah atau melobanginya untuk
mengeluarkan udara.

3. Putar ujung atas plastik untuk

membentuk kepang tunggal.

4. Gunakan kepang plastik untuk

membentuk ikatan tunggal.

Dilarang mengikat dengan model “telinga kelinci”.

5. Letakkan penutup wadah dan tempat pada
tempat penyimpanan sementara (atau pada
lokasi pengumpulan internal).

Pemberian Simbol dan Label Kemasan

LABEL KEMASAN
Label Limbah ini berfungsi untuk memberikan informasi tentang asal usul
limbah, identitas limbah serta kuantifikasi limbah dalam suatu kemasan.
ukuran label identitas limbah minimal 15 cm x 20 cm atau lebih besar,
dengan warna dasar kuning, garis tepi hitam, dan tulisan hitam. serta
tulisan “PERINGATAN” dengan warna merah.

SIMBOL KEMASAN
 Pemberian simbol dan label Limbah B3 pada setiap kemasan dan/atau
wadah Limbah B3 sesuai karakteristik Limbah B3

E. Rencana Ruang Tempat Pengumpulan Limbah B3

 Tampak Depan

TPS LB3

Kotak
Kordinat :….............................................................. PINTU
P3K Penanggung Jawab :................................................
No :.........................................................................

UKURAN TPS LIMBAH B3

PANJANG : 200 Cm
LEBAR : 200 Cm
TINGGI : 300 Cm

BAHAN DINDING : Bata plester, seng

BAHAN ATAP : Spandek Zincalum

 Tampak Dalam

TAMPAK DALAM TPS LB3

PAPAN PAPAN

PINTU

Fasilitas Penyimpanan Limbah B3 berupa bangunan sebagaimana

dimaksud di atas adalah :
1. rancang bangun sesuai dengan jenis, karakteristik, dan jumlah Limbah
B3 yang disimpan;
2. luas ruang penyimpanan sesuai dengan jumlah Limbah B3 yang
disimpan;
3. desain dan konstruksi yang mampu melindungi Limbah B3 dari hujan
dan tertutup;
4. atap dari bahan yang tidak mudah terbakar;
5. memiliki sistem ventilasi untuk sirkulasi udara;
6. sistem pencahayaan disesuaikan dengan rancang bangun tempat
Penyimpanan Limbah B3;
7. lantai kedap air dan tidak bergelombang;
8. lantai bagian dalam dibuat melandai turun ke arah bak penampung
tumpahan dengan kemiringan paling tinggi 1% (satu persen);
 9. lantai bagian luar bangunan dibuat agar air hujan tidak masuk ke
dalam bangunan tempat penyimpanan Limbah B3;
10. saluran drainase ceceran, tumpahan Limbah B3 dan/atau air hasil
pembersihan ceceran atau tumpahan Limbah B3;
11. bak penampung tumpahan untuk menampung ceceran, tumpahan
Limbah B3 dan/atau air hasil pembersihan ceceran atau tumpahan
Limbah B3; dan
12. dilengkapi dengan simbol Limbah B3 sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

F. Tata Cara Pengumpulan Limbah B3 dan Proses Perpindahan Limbah B3

1. Tahap Pemilahan
a) Setiap ruangan penghasil limbah B3 menyediakan tempat sampah
yang sesuai dengan peruntukannya (Jarum suntik, Medis infeksius,
dan B3 lainnya).
b) Pemilahan limbah B3 dilakukan mulai dari sumber yang
menghasilkan limbah sesuai dengan jenis limbah yang dihasilkan.
c) Limbah benda tajam termasuk jarum suntik dikumpulkan dalam satu
wadah kotak berwarna kuning (safety box) yang berlabel “Limbah
Benda Tajam”.
d) Limbah medis kapas, perban, sarung tangan, dsb, ditempatkan ke
tempat sampah berlabel “Limbah Medis” dengan plastik warna
kuning.
e) Limbah B3 lainnya termasuk lampu bekas, oli bekas, dsb
ditempatkan di tempat sampah yang berlabel “Limbah B3 Lainnya”
dengan plastik berwarna kuning.

2. Tahap Pengumpulan dan Penyimpanan

a) Pada tahap ini semua limbah B3 dikumpulkan dari tiap
ruangan penghasil limbah seperti UGD, Poli Umum/BP, Klinik TB
Paru, Laboratorium, PONED, Poli Gigi, Persalinan/VK, Poli KIA/KB
setiap hari kerja setelah selesai pelayanan di Puskesmas.
b) Bila tempat sampah telah penuh atau 2/3 tempat sampah telah terisi,
maka limbah B3 tersebut di angkut ke TPSS.
c) Kegiatan pengumpulan dilakukan dengan terlebih dahulu
mengikat plastik yang berisi limbah B3 kemudian diletakkan di
wadah untuk kemudian disimpan di dalam TPS Limbah B3.
d) Petugas pengumpul limbah medis dilengkapi dengan Alat
Pelindung Diri (APD).
e) Limbah B3 yang telah dikumpulkan dari tiap ruangan,
kemudian diangkut dan disimpan di TPS sebelum diserahkan kepada
pihak ke-3.
f) Petugas mengisi logbook harian sebagai catatan limbah B3 yang
dihasilkan Puskesmas.
G. Diagaram Alir Proses Pungumpulan Limbah B3
 RUANGAN PENGHASIL LIMBAH B3
UGD, Poli Umum/BP, Klinik TB Paru, Laboratorium, PONED, Poli Gigi,
Persalinan/VK, Poli KIA/KB

Setiap ruangan penghasil limbah B3 menyediakan tempat sampah yang

sesuai dengan peruntukannya (Jarum suntik, Medis infeksius, dan B3 lainnya).

PENGUMPULAN LIMBAH B3
Pada tahap ini semua limbah B3 dikumpulkan dari tiap ruangan penghasil
limbah seperti UGD, Poli Umum/BP, Klinik TB Paru, Laboratorium, PONED, Poli Gigi,
Persalinan/VK, Poli KIA/KB setiap hari kerja setelah selesai pelayanan di Puskesmas.

Limbah B3 yang telah dikumpulkan dari tiap ruangan, kemudian diangkut

dan disimpan di TPS dan Petugas mengisi logbook harian sebagai catatan
limbah B3 yang dihasilkan Puskesmas.

PENGANGKUTAN OLEH PIHAK KE III

Pengangkut Limbah B3 yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk
Kegiatan Pengangkutan Limbah B3 (dibuktikan dengan bukti manifest
pengangkutan limbah b3), dan Pihak Puskesmas telah memiliki perjanjian
kerjasama dengan Pihak Ke III.

H. Uraian Jenis dan Sepesifikasi Teknis Pungumpulan Limbah B3 dan

Peralatan yang digunakan Limbah dikumpulkan seuai jenisnya.
 Dilakukan pimbangan berat limbah B3, peralatan yang digunakan tempat
sampah atau kontainer yang telah diberi kode Warna merah untuk limbah
infeksius non spuit, warna kuning untuk limbah infeksius spuit dan warna
hitam untuk limbah non infeksius.

I. Struktur Organisasi Pengelolaan Limbah B3

Ka. UPTD PRIMP Mulya Asri

A. SOBRI LAKONI, A.Md. Kep

Penanggung Jawab TPS LB3

SURI RASVITA NIA, A.Md. KL

Petugas Pencatatan Harian

GALUH & INDAH

J. Sistem Tanggap Darurat

Lampiran 1
K. Kontrak Kerja Sama dengan Pihak Pemanfaat atau Pengelola Limbah B3
Lampiran 2
L. Foto Bangunan TPS
Lampiran 3

Demikian Standar/Rincian Teknis Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED MULYA ASRI Ini Kami Susun
Dengan Data Yang Sebenarnya.

Mulya Asri, 06 Maret 2023

Pemrakarsa

A. Sobri Lakoni, A.Md Kep

NIP. 19680709 198711 1001

LAMPIRAN I

SISTEM TANGGAP DARURAT

 Keadaaan Darurat adalah suatu kejadian, kondisi, atau
peristiwa yang akan membahayakan
kesehatan/keselamatan karyawan, dan atau menganggu
1. Pengertian keberlangsungan operasional kerja, dimana bila terjadi
keadaan tersebut harus dilakukan tindakan
pengendalian dan penanggulangan sesegera mungkin.

Prosedur ini digunakan untuk mengatur tata cara

melaksanakan kesiagaan dan tanggapan dalam
mencegah, mengendalikan, menanggulangi, dan
2. Tujuan mengevaluasi terulangnya kembali suatu keadaan
darurat yang dapat menyebabkan dampak penting
terhadap lingkungan, kesehatan/keselamatan pekerja,
dan atau kelangsungan pekerjaan.

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu

PONED Mulya Asri No. 180/001/II.02.4/TUBABA/2021 T
3. Kebijakan
entang Tentang jenis – jenis pelayanan UPTD Puskesmas
Rawat Inap Mampu PONED Mulya Asri

Keputusan Menteri Tenaga Kerja Nomor : 186/MEN/1999

4. Referensi
Tentang Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja

5. Prosedur/ a. Persiapan Alat dan Bahan

Langkah-langkah 1. APD (Sarung Tangan, Masker, Helm Pelindung)
2. APAR
3. Kotak P3K
4. Gunting

b. Petugas yang melaksanakan

1. Petugas penanganan limbah medis puskesmas

c. Langkah-langkah

1. Petugas menyediakan instalasi peralatan

pendeteksi, pencegahan, dan penanggulangan
keadaan darurat pada TPS Limbah B3, seperti
APAR dan Kotak P3K.
2. Petugas meyediakan peralatan pelindung diri yang
memadai untuk pekerja.
3. Petugas menentukan seluruh pekerja untuk
melaksanakan aksi dan tindakan sesegera
mungkin bila terjadi keadaan darurat, untuk
mencegah meluas/memburuknya keadaan
darurat, seperti: menggunakan alat pemadam
 kebakaran dan melakukan evakuasi darurat.
4. Petugas berperan, tanggungjawab, kewenangan,
dan koordinasi kerja dalam menanggulangi setiap
keadaan darurat;
5. Petugas melaporkan mekanisme , evaluasi,
tindakan perbaikan yang dilaksanakan, dan
tindakan pencegahan untuk mencegah terulangnya
kembali keadaan darurat.
6. Petugas secara periodik melaksanakan
pemeriksaan dan inspeksi rutin terhadap fasilitas
dan peralatan yang berkaitan dengan pencegahan
dan persiapan, pengendalian, dan
penanggulangan keadaan darurat.
6. Bagan Alir -
7. Hal-hal yang Ketepatan dalam penggunaan APD serta mengikuti
Perlu prosedur yang ada.
Diperhatikan
8. Unit Terkait Semua Unit
9. Dokumen
-
Terkait
Yang Isi Tanggal Mulai
No Halaman
10. Rekam Historis dirubah Perubahan diberlakukan

LAMPIRAN 2
KONTRAK KERJA SAMA DENGAN PIHAK PEMANFAAT ATAU PENGELOLA
LIMBAH B3

LAMPIRAN 3
FOTO BANGUNAN TPS

Foto Rencana Bangunan TPS Limbah UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU
PONED MULYA ASRI