] PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMI AGUNG
Jl. Raya Abung Timur Desa Bumi Agung Marga Kec. Abung Timur
Kode Pos 34583, ' 081379440983

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas kajian teknis
Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3

Kepada Yth.
Bupati Lampung Utara
Cq. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Lampung Utara,
di Tempat

Dengan ini mengajukan Permohonan baru Persetujuan Teknis di bidang pengelolaan Limbah B3 dengan data-data sebagai
berikut :

Formulir 1 : Keterangan Tentang Pemohon

1 Nama Pemohon : Pandita Juanda, SKM
2 Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
3 Alamat dan atau domisili : JL. Kesehatan No. 116 Tanjung Aman
4 No Telp. : 081279757800
5 Alamat Email : Pandita217@gmail.com

Formulir 2 : Keterangan Tentang Perusahaan

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Perusahaan
3 Alamat Lokasi Kegiatan
4 No Telp.
5 Alamat Email
6 Nomor Induk Berusaha (NIB)
7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 62.554.506.6-326.000
8 Bidang Usaha/Kegiatan
: UPTD PUSKESMAS BUMI AGUNG
: Jl. Raya Abung Timur No.25, Bumi Agung Marga, Kec. Abung Timur,
Kabupaten Lampung Utara, Lampung
: Jl. Raya Abung Timur No.25, Bumi Agung Marga, Kec. Abung Timur,
Kabupaten Lampung Utara, Lampung
: 082180006262
: Puskesmas.bam@gmail.com
: 0802230026821
: Puskesmas Rawat Jalan

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bumi Agung, September 2023

Pemohon,

Pandita Juanda, SKM

NIP. 19306062 007011 004