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Bradesco Sauacutede - Processo Nordm 9521
Bradesco Sauacutede - Processo Nordm 9521
01 02 03 04 05
Dados pessoais
Nome
BIANCA AMORIM SANTANA
gNwdRevgPRZPRevZNEOKgNgdWgvg
116515602
EPgsorgssZgeEZs
SOCIO 0
0 18/01/2016
Endereço residencial
23
Versão 09/2023
DocuSign Envelope ID: 21AA01CB-1F68-4AB2-96C7-3F3871811E16
01 02 03 04 05
Dependente - 01
Nome CPF
ngoma salabiaku
350075594
Não
Dependente - 02
Nome CPF
pedro lucas santana aleixo
Dependente - 03
Nome CPF
300094711
Dependente - 04
Nome CPF
Dependente - 05
Nome CPF
Dependente - 06
Nome CPF
wÒorgogeRevRvZvwcErÒeEqwEcZPEPRPRoEZÞdKRÞrRsogesF|RccRXEcPgäsåMReRNZFrZgäsådRegräRså
de 12 anos indicado(s) acima, autorizo que a Bradesco Saúde realize o tratamento de seus dados
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a qualquer momento, ciente de que, neste caso, a(s) criança(s) perderá(ão) a qualidade de
MReRNZFrZgäsåÑ
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gsesRRWRZvgsÒegsvRrdgsPgErvZXgÒīPERPZPE*rg|ZshrZEÑðÞÑ
MESQUITA
Versão 09/2023
DocuSign Envelope ID: 21AA01CB-1F68-4AB2-96C7-3F3871811E16
01 02 03 04 05
Proponente Titular 1
20/08/2021
Dependente - 01 1
20/08/2021
Dependente - 02 1
20/08/2021
Dependente - 03 1
20/08/2021
Dependente - 04
Dependente - 05
Versão 09/2023
DocuSign Envelope ID: 21AA01CB-1F68-4AB2-96C7-3F3871811E16
01 02 03 04 05
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operações de planos privados de
assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o
preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
É o formulário que acompanha o contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá
informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o
seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado
pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de saúde do qual
conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a
alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESSA DOENÇA OU LESÃO.
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo, ainda,
oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para
que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou
neonatal) e procedimentos de alta complexidade -PAC (tomografia, ressonância etc.*) EXCLUSIVAMENTE
relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período
máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não
sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os
prazos de carências estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação de Declaração de Saúde por parte da operadora para essa
doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO
MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação, e nesse caso, deverá comunicar, imediatamente, ao
beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a
omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada.
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento, nem rescisão do
contrato. Caso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isso não significa que dará cobertura assistencial para doenças ou
lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é
carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a
Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade -PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br > Perfil Beneficiário
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS:
www.ans.gov.br > Perfil Beneficiário
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03 04 05 06 07
de SaúdeÒrRXZsvrEePgvgPEsEsZeWgrdEOmRssgMrRPgReOEsgwcRsmRsPRqwRsR`EogrvEPgrÒ
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01
Você leu todas as informações importantes X Sim Não
do item 05 Declaração de Saúde?
02
Você se compromete a preencher e não delegar a uma X Sim Não
outra pessoa o preenchimento da Declaração de Saúde?
EsgvReYEsZPgPZsoResEPgPgorRReNYZdRevgPE RNcErEOKg
PR.ExPRdErqwREgoOKgú.Zdû
03
Você se compromete a apresentar todos os esclarecimentos X Sim Não
necessários que sejam de seu conhecimento e a consultar os seus
serão verdadeiras?
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Proponente Titular
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Dependente - 01
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Dependente - 02
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Dependente - 03
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Dependente - 04
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Dependente - 05
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02 O campo abaixo pode ser utilizado para alterar ou acrescentar alguma informação
doença e/ou lesão preexistente que não tenha sido perguntada. Utilize este espaço
vEdMSdoErErRXZsvrErNgdRevFrZgsgwZeWgrdEOmRsEPZNZgeEZsqwRsRRrRd
necessários.
03 Numa escala de 0 a 10, sendo 0 pouca franqueza e 10 completa franqueza, que nota
Ficha de Inclusão?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X Não se aplica
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Pela presente, autorizo a minha inclusão, bem como a de meus dependentes, no Contrato
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Assumo a responsabilidade por todas as declarações feitas neste Termo de Opção, inclusive
as que estão impressas. Estou ciente de que a Operadora poderá utilizar-se de todos os meios
Operadora, sendo observadas a privacidade e a proteção dos meus dados pessoais, bem como
a legislação aplicável.
1. Tanto eu como meus dependentes poderemos ser convocados, a qualquer momento, para nos
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obrigatoriedade.
(contratante) está apto a prestar-me esclarecimentos a respeito das Condições Gerais do contrato,
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interesse, sem qualquer vinculação com outro produto, serviço ou operação disponibilizados pelo
Banco Bradesco S.A. e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econômico, aos seus
Tenho conhecimento
Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condições Gerais do Contrato Coletivo que se
As Operadoras, Bradesco Saúde e Odontoprev, declaram que cumprem toda legislação aplicável
aplicáveis) a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil, o Marco Civil
da Internet (Lei Federal n.º 12.965/2014), seu decreto regulamentador (Decreto 8.771/2016),
a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n.º 13.709/2018), e demais normas setoriais
ou gerais sobre o tema, comprometendo-se a tratar os dados pessoais coletados por meio
PRsvRZesvrwdRevgoErEEswERRNwOKgRsgdRevRegsRsvrZvgscZdZvRsReEcZPEPRsEqwZorR|ZsvgsÒ
como controlador de dados pessoais ou por meio de seus operadores, nos termos da lei aplicável
expressamente autorizado pelo titular dos dados, por este ou outro instrumento ou, ainda,
para o cumprimento de obrigação legal ou regulatória ou em caso de decisão judicial que obrigue
podem conter dados de natureza sensível, os quais serão tratados dentro dos limites
ReEcZPEPRsEqwZorR|ZsvgsÒRdgMsRr|GeNZEIsPZsogsZOmRsPERZRrEcPR*rgvROKgPR EPgsÒ
Para mais informações sobre a forma pela qual tratamos os seus dados pessoais, acesse a Diretiva
de Privacidade ou entre em contato com nosso Encarregado de Proteçãode Dados, por meio
Os dados presentes neste documento serão utilizados única e exclusivamente para cumprir com
EeEcZPEPREqwRsRPRsvZeEdRRdrRsoRZvgEvgPEcRXZscEOKgEocZNF|RcsgMrRsRXwrEeOEPE
informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando, a Lei Geral de
Proteção de Dados (Lei Federal n.º 13.709/2018). Em razão da natureza do documento, ele pode
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NgoZEPgsÒdEevZPgsgwwvZcZEPgsoErEgwvrgsesÒsgMoReEPEsNgesRqwTeNZEsPZsNZocZeErRsÒ
Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Bradesco
Saúde e pela Odontoprev, consulte a nossa Política de Privacidade disponível para consulta em
https://portal.odontoprev.com.br/home/portugues/politica-de-privacidade/index.xhtml.
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Dados Contrato
Dados da Corretora
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Nome CPF
ANA LUCIA VIEGAS SOARES 00575422793
Dados da Angariação
Versão 09/2023
Certificado de Conclusão
Identificação de envelope: 21AA01CB1F684AB296C73F3871811E16 Status: Concluído
Assunto: Bradesco Saúde - Processo nº 9521820 - Assinatura da Ficha de Inclusão
Envelope fonte:
Documentar páginas: 16 Assinaturas: 11 Remetente do envelope:
Certificar páginas: 2 Rubrica: 0 Bradesco Saúde SPG
Assinatura guiada: Ativado Av Rio de Janeiro, 555
Selo com EnvelopeId (ID do envelope): Ativado Rio de Janeiro, Rio de Janeiro 20931-675
Fuso horário: (UTC-03:00) Brasília bradescosaudespg@bradescoseguros.com.br
Endereço IP: 200.152.237.52
Rastreamento de registros
Status: Original Portador: Bradesco Saúde SPG Local: DocuSign
24/10/2023 09:05:09
bradescosaudespg@bradescoseguros.com.br
A parte firma o presente instrumento eletronicamente, reconhecendo a validade desse meio para
todos os fins e efeitos, nos termos do artigo 10, § 2º da Medida Provisória 2.200-1/2001.
A BRADESCO SAÚDE S/A respeita a sua privacidade e está comprometida com a proteção de
seus dados pessoais. A seguir, apresentaremos como os seus dados serão coletados, utilizados,
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