PENGKAJIAN DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDIVIDU/KELUARGA

KLIEN DENGAN GANGGUAN …………………………..

Fasilitas Yankes No.Register

Nama Perawat yang Mengkaji Nama Penanggung Jawab/KK
Nama Individu/Keluarga/Kelompok
Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan

DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal :

…………………………………………
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No.Register

Nama Perawat yang Mengkaji Nama Penanggung Jawab/KK
Nama Individu/Keluarga/Kelompok
Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan

TGL / DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN

NO. KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No.Register

Nama Perawat yang Mengkaji Nama Penanggung Jawab/KK
Nama Individu/Keluarga/Kelompok
Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan

TGL / DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

NO. KEPERAWATAN