PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERMULYO
Jln. Sukamade No. 196, Kode Pos 68488 Pesanggaran - Banyuwangi
Website : www.sumbermulyo-banyuwangi.desa.id
E-mail : pemerintahdesasumbermulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 470 / 216 /429.515.04/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumbermulyo, Kecamatan

Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi menerangkan:

Nama : SAMSUL HADI

NIK : 3510010604700008
Jenis Kelamin : Laki - Laki
TTL : Banyuwangi, 06-04-1970
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Mulyoasri Rt 06 Rw 01 Desa Sumbermulyo
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Orang Tua/Wali murid dari :

Nama : KARISMA SAMIWATUM

NIK : 7602146005050001
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Mamuju Tengah, Batu Parigi, 20-09-2005
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Mulyoasri Rt 06 Rw 01 Desa Sumbermulyo
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Adalah benar-benar penduduk Desa Sumbermulyo Kecamatan Pesanggaran

Kabupaten Banyuwangi sesuai dengan alamat tersebut diatas. Perlu kami terangkan
bahwa orang tua/ Wali Murid anak tersebut diatas benar-benar keluarga kurang
mampu/berekonomi lemah.

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
untuk melengkapi persyaratan : Pengajuan KIP KULIAH

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumbermulyo, 27 pebruari 2023
KEPALA DESA SUMBERMULYO

SUBALI,S.H.