& BRS: ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP ee : eee "No Kunjngan: 200909020823P00035% NomorRekam Meds = 867 ‘Tanggal Lahir + 08/03/2016 Nomor Kartu Peserta (9003019953014 mur 5 Tahun 5 bulan 6 hari Nik 7208090503160001 TenggalPelayanan = 111082023 Noma MUHAMAD AL AQSA Jens Pelayonan RIP seni Kelarin Lak taki ‘Namat *DUSUN MR 000 Rw. 00- Nomor HP 82346494460 Pelayanan: 1 RIP PPasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberkan perseujuan kepada BPUS Kesehatan untuk menggunakan iformas! medis yang tetera di status kesehatan pasien sebagai salah Satu syarat pengaluan kim pelayanan program JKN. Pasien /Keluarga Add MUHAMAD AL AQSA No tep yang dapat cthubungi 15/08/2023 10:34:01Gj Bestest ‘eentitas Pasion Nomor Rekam Meds 857 Nomor Kartu Peserta 0003019953014 Nik “720090503160001 Nama MUHAMMAD AL ACSA Jens Keli ats Laks Noor HP oszs4s494460 Formulir Klaim Pelayanan Primer - 20090902 - TORUE “Tanggal Later osaxz016 Um tahun 5 balan 6 hat TTonggal Pelayanan = +1/082028 eluhan pasien saat datang ke FKP: bab car Smuntah 2ehadan leas dak ada nats makan ‘Anamnesa: bab car ‘Semuntah 2xtedsn lore ak ea ats PEMERIKSAAN FISK ‘Pemertsaan Generats Tuba: Tanda Vat ata: Pant Kesadoran Compas ments Suna 36506 Hlduns: Santuns: Sito 0 ety Dose 6mm Resp Rate 2000/mer Heat Rate 10000. tom Tana: ‘Abdomen: Tag! Badon 120 em Beat Baden 70.00%9, a é ‘stremitas atas: Lingkar Pend: 60.00 cm ar 1183 = Leber: ‘straits bawah: phorum: (71 et Elektrocoratogram :| Riwayat Alera Diagrosa Primer Teron [AGS Darhoca and gasvoeriets of presumed nlectous ong Meanamentoss: 4B 620 mony DIZ Bamioparam 2k txt antacid iagnosa Sehunder: Sel ampeneon 2a cs Noo Masikamentosa: Sethnak BMH Shocetntuset Ahanscon spot LJENIS TAGIHAN NON KAPITAS! Pelayanan RITP: Tangga! & Jam Macuk (11082023 08:30 )- Tanggal& Jam Pulang (1/08/2023 10:00) NIPUTUMONA ARYATI ae p40. 000 Tenaga Kesehatan Baya yang dlajokan ‘Ketrangan in saya bual sesuai dengan data pelayanan yang diberkan dan dapat dipertanggungiawabkan Nama Petugas Eni: ‘ownza 10-559 wa puTUs MONA ARYAT or