PLN LAMPIRAN | PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) NOMOR =: 0028.P/DIR/2023 TANGGAL :05 September 2023 SURAT KUASA PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK A. Surat kuasa PT PLN (Persero) kepada Mitra Kerja Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik ‘SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan —: GM/Manajer Alamat Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA; Dengan ini: memberi kuasa kepada : Nama Perusahaan Jabatan Direktur PT. Alamat t Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA. —----—- KHUSUS— Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA diberi kuasa sehingga berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA dalam melakukan kegiatan Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik (P2TL) instalasi tenaga listrik milk PEMBERI KUASA dan/atau instalasi Pemakal Tenaga Listrik dari PEMBERI KUASA yang berada di tempat, daerah, lokasi atau setidak-tidaknya wilayah kerja PEMBER! KUASA. Kepada PENERIMA KUASA diberi hak dan wewenang penuh untuk melakukan tindakan-tindakan yang terkait pelaksanaan P2TL antara lain : Memasuki dan meninggalkan persil Konsumen ; Melakukan tindakan penertiban pemakaian tenaga listrik Konsumen; Melakukan pemberkasan hasil temuan/pemeriksaan P2TL; Menandatangani Berita Acara Pemeriksaan dan/atau Hasil Temuan P2TL atau Berita Acara lainnnya bersama dengan pegawai PLN sebagai Ketua Pelaksana Lapangan P2TL; + Memeriksa Jaringan Tenaga Listrik, Sambungan Langsung, APP dan periengkapannnya, serta instalasi pemakai tenaga dalam rangka menertibkan pemakaian tenaga listik; Memeriksa APP beserta perlengkapannya; Mengambil barang/benda atau sejenisnya yang dapat digunakan sebagai barang Hasil Pemeriksaan karena patut diduga ada kaitannnya dengan pelanggeran yang dilakukan oleh Konsumen dan diserahkan kepada Pemberi Kuasa; * Melakukan pengambilan barang Hasil Pemeriksaan berupa APP atau peralatan lainnya; + Melakukan pemutusan sementara dan/atau Pembongkaran Rampung atas SL dan/atau APP yang harus dikenakan Pemutusan Sementara atau Pembongkaran Rampung; * Melakukan penyegelan sesuai dengan ketentuan; a 4 At feversPLN + Memasang APP pengganti yang diambil untuk pemeriksaan, mencatat stand meter cabut dan stand meter pasang, serta menyimpan segel-segel dalam kantong; Surat Kuasa ini dapat disubstitusikan, ‘Surat Kua: berlaku sejak ditandatangani sampai dengan tanggal ... 20. PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA, Direktur PT. ..... GM/MangjerPLN B. Surat kuasa substitusi pelaksanaan Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik oleh Mitra Kerja Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik SURAT KUASA SUBSTITUSI Berdasarkan 1. Perjanjian antara PT PLN (Persero) UID/UIW/UPS/ULP *)...............dengan. Nomor ---stanggal... . tahun tentang tal 2. Surat Kuasa Nomor -.-etanggal, maka : Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan Alamat ‘Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA Substitusi ; Dengan ini PEMBERI KUASA Substitusi , memberikan kuasa substitusi kepada : Nama Nomor Induk Pegawai Alamat Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA Substitusi ; ce —KHUSUS-— Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA Substitusi, PENERIMA KUASA Substitusi diberi kuasa sehingga berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PEMBER| KUASA Substitusi dalam melakukan kegiatan Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik (P2TL) terhadap instalasi tenaga listrik milk PT PLN (Persero) UIDIUIW *) .......... dan/atau instalasi Pemakai ‘Tenaga Listrik dari PT PLN (Persero) UID/UIW *) yang berada di tempat, daerah, lokasi atau setidak-tidaknya wilayah kerja PT PLN (Persero) UID/UIW/UP3/ULP *). Kepada PENERIMA KUASA Substitusi diberi hak dan wewenang penuh untuk melakukan tindakan-tindakan yang berkaitan dengan pelaksanaan P2TL antara lain = Memasuki dan meninggalkan persil Pemakai Tenaga Listrik; + Melakukan tindakan penertiban pemakaian tenaga listrik Pemakai Tenaga Listrik; + Melakukan pemberkasan hasil temuan/pemeriksaan P2TL; + Menandatangani Berita Acara Pemeriksaan dan/atau Hasil Temuan P2TL atau Berita Acara lainnya bersama dengan pegawai PLN sebagai Ketua Pelaksana Lapangan P2TL; + Memeriksa Jaringan Tenaga Listrik, Sambungan Langsung, APP dan perlengkapannnya, serta instalasi pemakai tenaga dalam rangka menertibkan pemakaian tenaga listrik; Memeriksa APP beserta perlengkapannya; Mengambil barang/benda atau sejenisnya yang dapat digunakan sebagai barang Hasil Pemeriksaan karena patut diduga ada kaitannnya dengan pelanggaran yang dilakukan oleh Konsumen dan diserahkan kepada Pemberi Kuasa; "= Melakukan pengambilan barang Hasil Pemeriksaan berupa APP atau peralatan lainnya; "= Melakukan pemutusan sementara dan/atau Pembongkaran Rampung alas SL dan/atau APP yang harus dikenakan Pemutusan Sementara atau Pembongkaran Rampung; = Melakukan penyegelan sesuai dengan ketentuan; oat te Nee ngPLN "= Memasang APP pengganti yang diambil untuk pemeriksaan, mencatat stand meter cabut dan stand meter pasang, serta menyimpan seget-segel dalam kantong; Surat Kuasa ini tidak dapat disubstitusikan. Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani sampai dengan tanggal 20... PENERIMA KUASA SUBTITUSI, PEMBERI KUASA SUBTITUSI, Pelaksana P2TL Direktur PT. YPLN LAMPIRAN II PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) NOMOR :0028.P/DIR/2023 TANGGAL :05 September 2023 SURAT TUGAS PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK A, Surat Tugas kepada Pegawai PT PLN (Persero) 1) SURATTUGAS Nomor 2) Yang bertanda tangan dibawah ini 3) PT PLN (Persero) UID/UIWIUPS/ULP *) ae 4), sebagai Pemberi Tugas, dengan ini memberi tugas kepada pelaksana lapangan Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik (P2TL) sebagai berikut Nama 7 a a 5) No. Induk Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Penerima Tugas, untuk melakukan P2TL pada tanggal 8.0 ssessessseeee (Maksimum 1 bulan) pada siang dan malam hari, pada daerah kerja PT PLN (Persero) UID/UIW/UPS/ULP *) dengan Target Operasi (TO), sebagaimana terlampir. Pengembangan TO dapat dilakukan atas pertimbangan Penerima Tugas sesuai situasi dan kondisi di lapangan dan atas persetujuan Penanggung jawab PQTL. Dalam melaksanakan P2TL, Penerima Tugas harus mengikuti ketentuan tentang Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik di PT PLN (Persero). Apabila P2TL telah selesai dilaksanakan, Penerima Tugas segera melaporkan pelaksanaan tugas kepada Pemberi Tugas. Demikian surat tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan penuh tanggung jawab. 6) Penerima Tugas Pemberi TugasKeterangan : 1) Diisi sesuai Unit pelaksana pemberi tugas 2) Nomor surat sesuai Tata Laksana Surat dan Kearsipan (TLSK) 3) Diisi sebutan jabatan pejabat yang diberi wewenang memberi tugas 4) Unit yang melaksanakan P2TL 5) Diisi nama, NIP, dan status jabatan pegawai PLN 6) Diisi tempat dan tanggal 7) Diisi tanda tangan & nama Pemberi Tugas 8) Diisi nama & tanda tangan Penerima Tugas Catatan : Surat Tugas berlaku bila dilengkapi/ditunjukkan Kartu Tanda Pengenal Pegawai yang bersangkutan.PLN SASARAN TARGET OPERAS! (TO) Nomor DATA SASARAN *) *) Diisi target operasi sesuai sasaran daerah Kerja yang akan dilakukan P2TL. Pemberi Tugas /Penanggung Jawab P2TL.PLN B. Surat Tugas kepada Mitra Kerja PE iss 1) SURAT TUGAS Nomor 2) Yang bertanda tangan di bawah ini 3) Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI TUGAS, dalam hal ini telah menerima kuasa pelaksanaan P2TL dari PT PLN (Perset0) ....... berdasarkan surat KUaS@ 10...nunnnne IAGGAb. essen | Dengan ini menugaskan 4): Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA TUGAS ; untuk melakukan P2TL pada tanggal wasea Od ---.(maksimum 1 bulan), pada daerah Kerja PT PLN (Persero) UID/UIW/UPS/ULP *) dengan Target Operasi (TO), sebagaimana ditetapkan oleh PT PLN (Persero) UID/UIW/UP3/ULP *) Dalam melaksanakan tugas P2TL tersebut di atas harus mengikuti ketentuan tentang Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik di PT PLN (Persero} dan sesuai Surat Kuasa yang berlaku. Apabila P2TL telah selesai dilaksanakan, Penerima Tugas segera melaporkan pelaksanaan tugas kepada Pemberi Tugas. Demikian surat tugas ini diterbitkan untuk diaksanakan sebagaimana mestinya dan penuh tanggung jawab. 5) Penerima Tugas, Pemberi Tugas, ( 7) ( )8) Pelaksana Lapangan Direktur PT. Mengetahui, ¢ 8) PT PLN (Persero) +s: 1, roe Nab A, taPLN Keterangan Diisi sesuai PT Mitra Kerja Nomor surat sesuai Tata Laksana Surat dan Kearsipan (TLSK) sebutan jabatan pejabat yang diberi wewenang memberi tugas Diisi nama, NIP, dan status jabatan Mitra Kerja Diisi tempat dan tanggal Diisi tanda tangan & nama Pemberi Tugas Diisi nama & tanda tangan Penerima Tugas Diisi nama Pemberi Tugas dari PT PLN (Persero) “4PLN LAMPIRAN III PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) NOMOR :0028.P/DIR/2023 TANGGAL :05 September 2023 PT PLN (Persero) UIDIUIW 1) UPS UL BERITA ACARA PENGAMANAN BARANG HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) Nomor Pada hati ini, tanggal bulen ev voene f@hUN _ berdasarkan hasil dan kesimpuian pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim P2TL sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Hasi | Pemeriksaan P2TL Nomor tanggal on. dilakukan pengamanan Barang Hasil Pemeriksaan berupa peralatan hasil temuan P2TL oleh Pelaksana Lapangan, untuk keperiuan pemeriksaan lebih lanjut. Data Barang Hasil Pemeriksaan yang diamankan adalah seperti yang tercantum pada Lampiran Berita Acara ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini Barang Hasil Pemeriksaan diamankan dari bangunan atau persil Pemakal Tenaga Listrik sebagai berikut Nama Alamat ID Petanggan (ika Konsumen PLN) No. Identitas, . Barang Hasil Pemeriksaan sebagai pada Lampiran Berita Acara ini, tidak dimasukkan/dimasukkan 1) dalam kantong/amplop/kotak atau tempat Iainnya kemudian disegel/dilak, serta dibubuhi tanda tangan Pemakai Tenaga Listrik atau yang mewakill_ pada penutup kantong/amplop/kotak atau tempat lainnya tersebut, Selanjutnya Berang Hasil Pemeriksaan tersebut diatas diamankan di kantor PLN setempat sempal dengan dibuka dan diperiksa bersama oleh Pera Pihak, Demikian Berita Acara ini setelah dibaca, dibuat dan dtandatangani oleh masing-masing pihak tersebut datas, dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap untuk Pemakei Tenaga Listrk atau yang mewakil yang diperksa Pemakai Tenaga Listrik/ Wakil Pemakai Tenaga Listrik Tim P2TL ce a) 6 ) 2) ( : ) 2 Saksi ( ) 2) ce ) 2) Keterangan 1) Coret yang tidak pertu 2). Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing. t Paraf we Anh1. | Meter kWh = Typelmerk, Tarif tunggal/ganda *) No. Pabrik/Tahun Fakior meter LUkuran (In) X .....Ampere. Constanta Stand Meter kWh cabut. Meter KVARh : *) Typelmerk Tarip tunggaliganda *) No. Pabrik/Tahun Faktor meter Ukuran (In) X su.uAmpere. Constanta: | 9, Stand Meter KVARh cabut oy Meter VA max :*) 3, | Typermerk: Tarip tunggaliganda *) No. Pabrik/Tahun son Faktor meter Ukuran (In) X .....Ampere. Constanta Alat Pembatas : *) Nama : MCB/MCCBINFBINH Fuse/Smett Trip! a |) Type ukuran Ukuran (In) 3 Trafo arusiCT *) Typelmerk. 5. | No. Pabrik/tahun Ratio Kabel sadapan : *) Jenis kabel : NYM/NYY/NGA/Kabel tanah .....*) Diameter x mm2 Panjang lebih kurang : m Kontaktor magnet (saklar magnet) / saklar *) Typelmerk No. pabrik/Tahun 1 fasal 3 fasa Fuse trafo tegangan : *) denis Typelmerk No. pabrikitahn ©... Gembok Gardu *) Ukuran : sesuaillebih kecilisedang *) ‘Segel-segel : *) - Gardu = Kotak APP + Alat Pengukur - Alat Pembatas ~ Alat bantu pengukuran = Tutup pelindung APP : Pomakai Tenaga Listrik! Wakil Pemakai Tenaga Listrik ( » 2 Saksi ( ) 2 Geta ) 2) Keterangan 1) Coret yang tidak perlu, 2) Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing Tim P2TL ParafPLN LAMPIRAN IV. PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) NOMOR " : 0028.P/DIR/2023 TANGGAL : 05 September 2023 PT PLN (Persero) BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) INSTALASI /SAMBUNGAN LISTRIK 1 FASA NOMOR Pada hari ini, seoee tanggal ... bulan fesse tahun Kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama No. Induk ant | Jabatan i 2, Nama No. Induk Jabatan H masing-masing sebagai Pelaksana Lapangan P2TL, berdasarkan Surat Tugas NOMO?: csemsacesonses tanggal : Didampingi / tidak didampingi oleh Institusi yang Berwenang dalam Penegakan Hukum PeTL 4. Nama NIP/NRP Jabatan 2. Nama NIPINRP Jabatan berdasarkan Surat Tugas dari Nomor tanggal. 7 : Leh ' telah melaksanakan P2TL dengan cara pemeriksaan Instalasi Sambungan Tenaga Listrik Pemakai Tenaga Listrik pada bangunan atau persil, dengan data sebagai berikut = No, Gardu - Nama /Alamat dalam rekening 1D Pelanggan - TariffDaya tersambung / Peruntukan Prensteocsrn reer ae 4PLN dengan disaksikan oleh Pemakai Tenaga Listrik atau yang mewakil Nama Alamat No. Identitas (KTP / SIM / Passport) 4) Pekerjaan ‘Yang bertanggungjawab atas Bangunan atau Persil yang diperiksa tersebut,dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : ‘A. DATA PEMERIKSAAN APP Poet TT Ross Seer asa evO) KWH meter ‘Ada Itidak ada Dilakukanitidak Merk Tahun PutaraniPulse PutaranikWh Pulse/kWh Segel terpasang Piasik/ Timah Plastic/ Timah Metrologi Metrologi PLN (kode seri) PLN (kode seri) Tahun PEMBATAS. eS eoe Dini oo peo Plastki Timah PLN (kode seri eee eee [S| Kotak APP Pakai Midak Plastik Timah Plastik Timah ot KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN : 1, Keadaan Instalasi Listrik dan Alat Ukur Pembatas (APP) diperiksa DITEMUKAN / TIDAK DITEMUKAN ,/ INDIKAS! PELANGGARAN 2. Hasil pemeriksaan / Indikasi yang ditemukan TINDAKAN YANG DILAKUKAN : Dilakukan / tidak dilakukan Pemutusan Sementara » Ditakukan / tidak dilakukan Pembongkaran Rampung DaePLN Tindakan Teknis yang lain D. PROSES PENYELESAIAN Untuk menyelesaikan atas Pelanggaran yang ditemukan oleh Petugas (Tim) P2TL sesuai hasil pemeriksaan tersebut di atas, Pemakai tenaga listrik atau yang diberi kuasa yang bertanggungjawab atas pemakaian tenaga listrik di Persil sebagaimana tersebut di atas, diminta datang ke Kantor PT PLN (Persero) Bagian Alamat Hari /tanggal Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenamya dan ditanda tangani oleh masing- masing pihak tersebut di atas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap berikut lampirannya diberikan kepada Pemakei tenaga listrik atau yang diberi kuasa, Pemakai Tenaga Listri Tim P2TL Wakil Pemakai Tenaga ¢ )2) ( ) ( ) ‘Saksi Keterangan 1) Coret yang tidak diperiukan 2) Diisi nama terang dan tanda tangan Ketua TIM P2TL Pegawai PLN y Paraf 4 bara wel %PLN PT PLN (Persero) seam 1) BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) INSTALASI /SAMBUNGAN LISTRIK 3 FASA NOMOR Pada hati ini... 2 YANGQAl oo sesoreee BURA sooo tahun Kami yang bertanda tangan dibawah ini 4. Nama No. Induk Jabatan 2. Nama No. Induk Jabatan masing-masing sebagai Pelaksana Lapangan P2TL, berdasarkan Surat Tugas Nomor . tanggal ..../ J didampingi / tidak didampingi oleh Institusi yang Berwenang dalam Penegakan Hukum P2TL: 4. Nama NIP/NRP - Jabatan : 2. Nama NIP/NRP Jabatan semsh berdasarkan Surat Tugas dari Nomor vvneeeeeckAQGA. telah melaksanakan P2TL dengan cara pemeriksaan Instalasi Sambungan Tenaga Listrik Pemakai Tenaga Listrik pada bangunan atau persil, dengan data sebagai berikut - ID Pelanggan 2) - Nama / Alamat dalam DIL - TarifiDaya 1 - Peruntukan dengan disaksikan oleh Pemakai Tenaga Listrk atau yang mewakil Nama Alamat a No. Identitas (KTP / SIM/ Passport Pekerjaan ePLN Hasil P2TL Berdasarkan P2TL yang dilaksanakan sebagaimana tersebut di atas, diperoleh hasil sebagaimana tercantum dalam Data Hasil Pemeriksaan Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik (P2TL) untuk sistem pengukuran langsung / tidak langsung 3 phase yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini B, Proses Penyelesaian (ditemukan pelanggaran) Untuk menyelesaikan atas Pelanggaran yang ditemukan oleh Petugas (Tim) P2TL sesuai hasil pemeriksaan tersebut di atas, Pemakai tenaga listrk atau yang diberi kuasa yang bertanggungjawab atas pemakaian tenaga listrik di Persil sebagaimana tersebut di atas, diminta datang ke Kantor PT PLN (Persero) Bagian Alamat Hari / tanggal Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenamya dan ditanda tangani oleh masing- masing pihak tersebut di atas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap berikut lampirannya diberikan kepada Pemakai tenaga listrk atau yang diberi kuasa. Pemakai Tenaga Listriki Tim P2TL Wakil Pemakai Tenaga Listrik (. ~) 3) ¢ ) ( ) Saksi ( ) ( ; ) Keterangan 1) isi sesuai Unit pelaksana pemberi tugas_ 2) Untuk Non Konsumen PLN, data tidak pertu disi 3) Diisi nama terang dan tanda tangan Ketua TIM P2TL Pegawai PLN aC wt pve nedPLN DATA HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) UNTUK SISTEM PENGUKURAN LANGSUNG 3 PHASE 1. Tegangan Tersambung. Lt 220, 220/380 V Il, Alamat dan Gambar sket Lokasi Konsumen. 1 Alamat Konsumen 1) 1.2 Gambar sket lokasi Konsumen dapat gilampirkan pada Formulir P2TL. Il, Data APP Terpasang. Uraian kwh kvarh No. Meter Merk ‘Type Class ‘Tegangan ‘Arus Konstanta Stand W8P Stand LWBP.“y fsa V. Data Pemeriksaan APP (Peralatan, Segel, Kunci dan Kode Acuan) Toni Fok aes Kunci biota ian si dati Si karan alas, bawah adajtidak er 2 ats s fits s [uy a a [sl u s | 6 enone Penk bnew ft Twupneter fiz Tueptei Panett ft Tuupmeter P22 Tumpteri f3rinSnich 31 TuapTine Sich up at Peas Ba ncMCcN Banari *Ya= Baik b= Rusak c= Tidak sesual astinya PLNVI. Pengukuran. PLN 6.1. Pengukuran Tegangan dalam keadaan berbeban dilaksanakan pada jam @. Pada terminal (klem Blok) kotak APP R-Nol, S-Nol T-Nol: onan 44o Volt Volt . Volt Volt Volt Volt 6.2. Pengukuran beban dan faktor daya (Cos Q) Saat diperksa Seielah aperksa™ Fesa_ [~~ Arus Cora R A 0, 8 A 0, T A 0, Nol A 0, *) Bila dilakukan penggantian/perbaikan b. Pada terminal meter Volt Volt Volt Volt Volt Volt 6.3, Pemeriksaan putaran meter kWh melalui sekering meter/Terminal Pengukuran 4 kawat RST Seat dperksa SET ‘rah patavan Waka putaran Fah pataren 7H oun wun wun Tnajulmunduediam ‘maju/munduridiam ‘majulmunduridiam ‘maju/munduidiam *) Bila diiakukan penggantian/perbaikan Tmajulmundurisiam ‘majulmunduriéiam ‘majulmunduriéiam ‘majulmunduriéiamPLN 6.4, Hasil perbandingan antara kWh meter dengan alat ukur portable : 4, DEVIAS! PENGUKURAN DAYALISTRIK P2 = PA cose 1k Pa cose 1S Keterangan 0086 /T 1 = duriohpuaran pringan kWh mer “UMLAH PEMAKAAN(P T) = Konstarta meter 1 = Walt (th) tay Fk Fako Kal E = Tegangan Pose Natal Piz 3 EX 1X COso t= ky dapat da alt ukur yo portable P2= kWyg ddapat ca pehtungandaya sess mengpuratan stopwatch VII. Sambungan Listrik Tegangan Rendah (SLTR). vi 7.4. SLP (Saluran Luar Pelayanan) denis Hantaran : Kabel pilin’ BC (kawat tembaga) / AAC / kabel tanah 1) / lainnya Ukuran Kondisi 7.2. SMP (Saluran Masuk Pelayanan) Jenis Hantaran : kabel pilin / NYY / NYM/ NYA/NGA// kabel tanah_1)/ Lainnya, Ukuran Kondisi Hasil Pemeriksaan 8.1 Sambungan Langsung. ‘Ada J tidak ada Sambungan Langsung 1) Dengan penghantar di atas tanah / di bawah tanah 1) Jenis penghantat......mrsmnnny URUFAM nee mm? ‘Ada / tidak ada Alat Pembatas 1) ukuran. el 8.2 Keselamatan Umum. ‘Ada | tidak ada sambungan yang membahayakan 1) ‘Ada | tidak ada sambungan levering 1) 8.3 Barang Hasil Pemeriksaan. ‘Ada | tidak ada Barang Hasil Pemeriksaan yang diambil 1) Barang Hasil Pemeriksaan dalam kantong tersegel /terbuka 4)% PLN Barang Hasil Pemeriksaan yang diambil adalah seperti pada Berita Acara Pengambilan Hasil Pemeriksaan P2TL yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini 8.4 Kesimpulan. ‘Adal tidak ada Penyimpangan Pemakaian Tenaga Listrik 1) denis Penimpangan Pemakaian Tenaga Listrik Cukup Bukti diiakukan Pelanggaran / Terdapat indikasi Pelanggaran 1) Hasil pomoriksaan / Indikasi yang ditemukan : 8.5 Tindakan Teknis Yang Dilakukan. Dilakukan / tidak dilakukan Pemutusan Sementara 1) Dilekukan / tidak dilakukan Pembongkaran Rampung 1) Tindakan Teknis yang lain Data Teknis Perubahan APP dan Perlengkapan APP. Diisi bila tidak ditakukan Pemutusan Sementara pada Pemakai Tenaga Listrik , tetapi dilakukan pengambilan APP dan atau Perlengkapan APP sebagai barang Hasil Pemeriksaan Perubahan No. Jenis Sebelum Sesudah 1 | Alat Pembatas | Jenis Type / Seri ‘Arus Nominal (In) 2 | Meter kWh Type / merk No. Pabrik / Tahun Sistem tegangan ‘Arus Nominal (In) Constanta meter ‘Stand meter WEP. ‘Stand meter LWBP 3 | Meter kVArh Type / merk No. Pabrik / Tahun Sistem tegangan ‘Arus Nominal (In) Constanta meter Stand meter @ | Meter kVA maks kWmaks / Amp.maks Type / merk No. Pabrik Tahun Sistem tegangan Stand Maksimal Paraf 7PLN Pemakai Tenaga Listrik / Tim P2TL Wakil Pemakai Tenaga Listrik ( ) 3) Saksi Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu 2) Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing 3) Diisi nama terang dan tanda tangan Ketua TIM P2TL Pegawai PLNtu. PLN DATA HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) UNTUK SISTEM PENGUKURAN TIDAK LANGSUNG Tegangan tersambung. 4.1. Tegangan tinggi/Tegangan Menengah/Tegangan Rendah 1) 4.2 220 V, 220/380 V, 2OKV, 70 kV, 150kV, 1) 4.3. Tegangan pengukuran : TT/TM/TR 1) Alamat dan Gambar sket Lokasi Pemakai Tenaga Listrik. 1.1. Alamat Pemakai Tenaga Listrik 1.2. Gambar sket lokasi / tik koordinat Pemakai Tenaga Listrik dilampirkan pada Forma ini Tempat Kedudukan Alat Pembatas & Pengukur (APP) No. ‘APP Gardu Bangunan ‘didalam | dilvar | Didalam | diluar Lemari/ Kotak APP | Alat Pembatas Meter kWh Meter kVArh Meter kVAmax | Time Switch | Trafo Arus (CT) ‘Trafo Tegangan (PT) Data APP Terpasang. 4.1. Alat Pembatas. Jenis a‘ Merk/Type : ‘Arus Nominal (In) x Ampere 4.2 Kartu Setting Relay. Iset Ampere | Kontrak ‘Ampere Merk / Type Relay ) whet se Mok4.3 Alat Pengukur. NO DATA Meter kVArh, Type /Merk No. Pabrik/Tahun Sistem Tegangan ‘Arus Nominal (In) Faktor meter Maximal Konstanta Stand meter WEP Stand meter LWBP { AEAPLN = V. Data Pemeriksaan APP (Peralatan, Segel, Kunci dan Kode Acuan) xz = = aa sania tote sess "a= Baik b= Rusak c= Tidak sesual aslinya ParaPLN Vi. Pengukuran 6:4, Pengukuran beban dan fatordaya (Cos Q) PongukranGlaksanakan pada jam Seat opera Setalah densa Fase [Primer _[ Setunder [Cos _| Primer *) Bila dilakukan penggantian/perbaikan 8 Pengukuran Tegangan: «Pada Rel Pegi Tegangan Rendah /Rak TR R-Nol Vot RS Vat Nol Vot R= T ot Teta coe Vol S$ = T ot 3, Pada Redan emia rater Reliasa R= termina meter fsa R Vt Reliasa R.~ terminal meer fasa S Vt Reliasa R= termina meter fsa T Not Reliasa S - terminal meer fase R Vat Relfsa $ - termina meter ‘asa Vat Reliasa S ~ terminal meter fase T nn Ve Reliasa T - — trminal meter fasa R ot Relfsa T - trminalmeterfasaS Vt Reliasa T = teminl meter fasaT vot 63, Pemerksaunputaran meter kh melalui sekerng meterlem terminal meter Sea dperice Selah apes ™ Nol RST Tesh pan Teakpfarn | Waktu pan a Traurrurduam 2 nn | majimunduian mmajuturduniam 3 nn | maumunaxisan mmautmundutdam 4) itt | melanin rmjutrurditiam sf | mejumundtiam rmajumurduiam fi | majumundtéam rmjutmurduiam a tt | mauneciéan mmgumurdiiam af itt | mejumundtir rmaumundurdam gf tit | jaune uiurdiam *) Bila dilakukan penggantian/perbaikan + ay Paraf a, tvil. vill. PLN ‘Sambungan Tenaga Listrik Tegangan Rendah (SLTR). 7A 72 SLP (Sambungan Luar Pelayanan) Jenis Hantaran ; Kabel pilin/ BC (kawat tembaga) JAAC /kabel tanah 1) / lainnya Ukuran Kondisi SMP (Sambungan Masuk Pelayanan) Jenis Hantaran: kabel pilin ! NYY | NYM / NYA / NGA / kabel tanah 1) / Lainnya Ukuran Kondisi Hasil Pemeriksaan, 84 82 83 84 Sambungan Langsung. ‘Ada / tidak ada Samibungan Langsung ) Dengan penghantar di atas tanah / di bawah tanah 1) Jenis penghantar. . ukuran, mmm? Ada / tidak ada Alat Pembatas 1) UKUPAN. nnn Keselamatan Umum. ‘Ada | tidak ada_sambungan yang membahayakan 1) ‘Ada / tidak ada sambungan levering Hasil Pemeriksaan. Ada / tidak ada Hasil Pemeriksaan yang diambil 1) Hasil Pemeriksaan dalam kantong tersegel / luar kantong tersegel 4) Hasil Pemeriksaan yang diambil adalah seperti pada Berita Acara Pengambitan Hasil Pemeriksaan. Kesimputan, Ada/ tidak ada Penyimpangan Pemakaian Tenaga Listrik 1) denis Penimpangan Pemakaian Tenaga Listrik CCukup Bukti dilakukan Pelanggaran / Terdapat indikasi Pelanggaran ) Hasil Pemeriksaan/indikasi yang ditemukan : Tindakan Teknis Yang Dilakukan.x PLN Data Teknis Perubahan APP dan Perlengkapan APP. Diisi bila tidak dilakukan Pemutusan Sementara pada Pemakai Tenaga Listrik , tetapi dilakukan pengambilan APP dan atau Perlengkapan APP sebagai barang Hasil Pemeriksaan. No. Jenis Perubahan ‘Sebelum ‘Sesudah 1 ‘Alat Pembatas Jenis ‘Type! Seri Arus Nominal (In) Kartu Setting Relay Set VKontrak 2 nn Merk / Type Relay : Meter kWh Type / merk No. Pabrik/ Tahun Sistem tegangan Arus Nominal (In) Constanta meter Stand meter WBP Stand meter LWBP Meter kVArh Type / merk No. Pabrik / Tahun Sistem tegangan ‘Arus Nominal (In) Constanta meter ‘Stand meter ‘Meter kVA maks kWmaks / Amp.maks Type / merk No. Pabrik / Tahun sm tegangan ‘Stand Maksimal CTIPT Type / Merk No. Pabrik/ Tahun Kelas akurasi Rasio BurdenPLN Pemakal Tenaga Listrikl Tim P2TL Wakil Pemakai Tenaga Listrik (. ) 3) ( ) 2) ) 2) Saksi ) 2) ( ) 2) Keterangan 1) Coret yang tidak perl. 2) Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing 3) Diisi nama terang dan tanda tangan Ketua TIM P2TL Pegawai PLNPLN LAMPIRAN V PERATURAN DIREKS! PT PLN (PERSERO) NOMOR : 0028,P/DIR/2023 TANGGAL :05 September 2023 PT PLN (Persero) UIDIUIW 1)... UPB vosseesseeen ULP. BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN DAN BARANG HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) Nomor Pada hari ini, tanggal bulan tahun . berdasarkan hasil dan kesimpulan pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim P2TL sebagaimana tercantum delam Berita Acara Hasil Pemeriksaan P2TL Nomor : tanggal ..... . Kami yang bertanda tangan dibawah ini 4. Nama NIP Jabatan ‘Adalah Pelaksana Lapangan P2TL PLN yang bertugas melaksanakan pemeriksaan P2TL berdasarkan Surat Tugas dari PLN nomor tanggal 2. Nama NIP Jabatan i aretsticrnecemannesl Adalah Pelaksana Administrasi P2TL PLN yang bertugas melaksanakan proses Administrasi tindak lanjut hasil temuan P2TL. Pelaksana Lapangan P2TL telah menyerahkan kepada Pelaksana Administrasi P2TL, dan Pelaksana Administrasi P2TL telah menerima dari Pelaksana Lapangen P2TL, seluruh Dokumen Pemeriksaan P2TL, serta Barang Hasil Pemeriksaan P2TL sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara Pengamanan Barang Hasil Pemeriksaan P2TL Nomor tanggal. seundalam keadaan lengkap dan tersegel, dengan ketentuan sebagai Derikut 4. Dokumen dan Barang Hasil Pemeriksaan tersebut diserah terimakan dalam rangka pemeriksaan tindak lanjut hasil temuan P2TL 2. Dengan diserah terimakannya Dokumen dan Barang Hesil Pemeriksaan tersebut, maka hak dan tanggung jawab Pelaksana Lapangan P2TL atas Dokumen dan Barang Hasil Pemeriksaan tersebut beralih kepada Pelaksana Administrasi P2TL. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.PLN Pelaksana Administrasi PTL Pelaksana Lapangan P2TL 6 ) 2) ( 2) Keterangan 1) Coret yang tidak perlu 2) Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masingPLN LAMPIRAN VI PERATURAN DIREKS! PT PLN (PERSERO) NOMOR — : 0028.P/DIR/2023 TANGGAL :05 September 2023 PT PLN (Persero) UID/UIW .. UP3 uULP BERITA ACARA PENITIPAN / PEMINJAMAN BARANG HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) Nomor Pada hari ini, tanggal ulaN eoecet@NUN s.soescseee, Berdasarkan hasil dan kesimpulan pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim P2TL sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan P2TL NomOr : ......0sees:0+0 tanggal . Kami yang bertanda tangan dibawah ini 4. Nama NIPINRP Jabatan ‘Adalah Pejabat/Petugas dari Institusi yang Berwenang dalam Penegakan Hukum P2TL yang bertugas sebagai Penyelidik/Penyicik P2TL berdasarkan Surat Tugas nomor piiniecenccmeene: NOOR omy Yang selanjutnya disebut pinak Penyelidik/Penyidik P2TL. 2. Nama NIP alata : Jabatan it : eae ‘Adalah Pelaksana Lapangan P2TL dari PLN yang bertugas melaksanakan P2TL berdasarkan Surat Tugas nomor oe tanggal: yang selanjutnya disebut pihak Petugas P2TL PLN. Penyelidik/Penyidik P2TL telah menyerahkan kepada Petugas P2TL PLN dan Petugas P2TL PLN telah menerima dari Penyelidik/Penyidik P2TL, Barang Hasil Pemeriksaan P2TL sebagaimana dimaksud pada Berita Acara Pengambilan Barang Hasi! Pemeriksaan P2TL nomor ... tanggal. dalam keadaan lengkap dan tersegel, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Barang Hasil Pemeriksaan tersebut diserah terimakan dalam rangka dititipkan oleh Penyelidik/Penyidik P2TL untuk disimpan di kantor PLN dar/atau dipinjam oleh Petugas P2TL PLN dalam rangka pemeriksaan hasil temuan P2TL bersama dengan Penyelidik/Penyidik P2TL dan Pemakai Tenaga Listrik atau yang diberi kuasa; 2. Petugas P2TL PLN bertanggung jawab atas keamanan dan kelengkapan Barang Hasil Pemeriksaan tersebut selama penyimpanan di kantor PLN dan pemeriksaan 3. Dalam rangka pemeriksaan, Barang Hasil Pemeriksaan tersebut di atas dapat dibuka oleh Penyelidik/Penyidik P2TL dan/atau oleh Petugas P2TL PLN atas izin atau atas nama Penyelidik/Penyidik P2TL dinadapan para pihak yang terkait. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.PLN PenyelidikiPenyidik P2TL Petugas P2TL PLN ¢ ) 2) Coseesnten ) 2) Keterangan : 4) Diisi unit PLN 2) Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masingPLN LAMPIRAN Vil PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) NOMOR 0028.P/DIR/2023 TANGGAL :05 September 2023 PT PLN (Persero) UID/uIW UP3 uULP BERITA ACARA PEMBUKAAN BARANG HASIL PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) Nomor Pada hari ini, tanggal bulan tahun berdasarkan hasil dan Kesimpulan pemeriksaan yang dllakukan oleh Tim P2TL sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan P2TL Nomor tanggal 5 dilakukan pembukaan Barang Hasil Pemeriksaan P2TL sebagai berikut 1.Kantong Yang Dibuka : Kantong Barang Hasil Pemeriksaan P2TL yang diambil oleh Pelaksana Lapangan P2TL, adalah sesuai dengan Berita Acara Pengambilan Barang Hasil Pemeriksaan P2TL Nomor tanggal 2.Pelaksanaan Pembukaan Tempat Dilaksanakan oleh: Petugas P2TL dan Pemakai Tenaga Listrik atau yang diberl kuasa ¢. Pemakai Tenaga Listnik Nama Alamat Pekerjaan 4. Pada waktu dilakukan pembukaan diadakan penelitian tethadap segel kantong tersebut dengan hasil pembukaan Kondisi kantong baik/ rusak ) Kondisi segel baik/ rusak 1) 3. Kesimpulan Pemeriksaan. Barang Hasil Pemeriksaan sama / tidak sama 1) dengan yang diambil sesuai Berita Acara Pengambilan Barang Hasil Pemeriksaan pada angka 1. pada Berita Acara ini, dengan daftar rincian sebagaimana pada lampiran Berita Acara ini. Barang Hasil Pemeriksaan tersebut akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, Pomakai Tenaga Listriklyang diberi kuasa Tim P2TL ( armen) 2)PLN Saksi Keterangan 4) Dilsi unit PLN 2). Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing. DATA PEMBUKAAN BARANG HASIL PEMERIKSAAN ‘Meter kivh :*) 6 ‘Typelmerk. Tarp tunggaliganda *): No, PebrikTahun Faktor meter Ukuran (In)... Ampere, Constanta ‘Stand Meter kWh cabut 7 Meter KVARA :*) ‘Typelmerk : Tati tunggaliganda *) No, Pebrik/Tahun Faktor meter UUuran (In): Xn Ampare, Constanta a Stand Meter KVARh cabut. Meter KVA max :*) ‘Typeimerk ‘Tarp tunggaliganda *) No. PabrikTahun Faktor meter 9 {Uauran (In): os Kos /Ampere, Constanta Alat Pembatas : *) 10, Nama: MCBIMCCBINFBINH Fuse/Smel Trip...) ‘Type ukuran {Ukaran (In) x Trafo arusiCT *) ‘Typermerk No Pabsikgtahun Ratio ‘Kabel sadapan :*) Jeng kabel : NYMINYYINGAVKabel fanah ....*) Diameter x Panjang lebin kurang m Kontaktor magnet (saklar magnet) /saklar*) ‘Typelmerk No. pabrik/Tahun ‘fasal3 tesa Fuse trafo tegangan : *) Jenis “Typeimerk No. pabrit/tahun Gembok Gardu*) LUkuran ; sesuailiebh keclisedang *) Segel-segel :*) ~ Garda = Kotak APP + Alat Pengukur - Alat Pembatas = Alat bantu pengukuran = Tutup petindung APP mm Pemakai Tenaga Listriklyang diberi kuasa Tim P2TLPLN Saksi Keterangan 4) Coret yang tidak pertu 2) Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing aC eka’ &PLN LAMPIRAN Vill PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) NOMOR : 0028.P/DIR/2023 TANGGAL : 05 September 2023 Format Surat Pernyataan Menghadiri Pemeriksaan Laboratorium SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama No. Identitas ID Pelanggan Alamat Dengan ini menyatakan behwa sehubungan dengan Berita Acara P2TL No. ditokesi %p .."), saya akan menghadiri/memberi kuasa 8 Untuk hhadir menyaksikan pemeriksaan di laboratorium paling lambat 9 (sembilan) hari kerja sejak surat pernyataan ini kepada ditandatangani. Apabila sampai dengan tanggal yang saya janjikan tersebut, saya atau yang diberi kuasa tidak hadir tanpa pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada pihak PLN, akan dilakukan pembukaan barang hasil pemeriksaan di laboratorium untuk dilakukan pengujian didampingi oleh Institusi yang Berwenang dalam Penegakan Hukum P2TL dan/atau pihak lainnya yang memiliki pengetahuan tentang ketenagalistrikan dan/atau P2TL Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab. DISAKSIKAN OLEH : YANG MEMBUAT PERNYATAAN F 2. cate a) Keterangan : Gedung/bangunari.... : Pemakai Tenaga Listrik whet sae Bn