FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi NAD
Kabupaten/Kota : Aceh Timur
Kecamatan : Darul Falah
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Darul Falah
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap : Non Rawat Inap
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil : Pedesaan
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3. Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas : 58 orang

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau
1 21106013 7 Berfungsi 0
1/2 kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004 1
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 Berfungsi 3
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm),
dan kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas

udara aspek fisik (debu, kelembaban
5 21701048 udara, kebisingan, pencahayaan, laju
ventilasi udara), biologi (jumlah
kuman) dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid

6 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 2
Urat, Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 3
8 20209024 Arteri clamp 4
Aspirator/Vacuum/Suction pump
9 20903052 Berfungsi 1
portable
Atraumatic Restorative Treatment
10 20602085 1
(ART)

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 1

Automated hemoglobin
12 20205010 1
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 4
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup Berfungsi 4
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 1 Berfungsi 2
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 2 Berfungsi 4
Balon penghisap (bulb syringe)/bola
17 20903062 1 Berfungsi 2
karet penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 2
19 10902007 Bed patient Berfungsi 2
20 10601016b Bein lurus besar 2
21 10601016k Bein Lurus Kecil 2
22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 4
23 20903063b bengkok besar 3
24 20903063k bengkok kecil 3
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 3
26 20206001 Bleeding time device/Lancet 1 Berfungsi 3
27 1801006 Blood Cell Counter 1 Berfungsi 2
 Bor Intan (Diamond Bur Assorted)
28 10603006t untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 2
Tinggi) (round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2
30 11105004 Breast pump/breast pump 2
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 2
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
Centrifugal chemistry analyzer for
33 10102003
clinical use/centrifuge kimia klinik
Cold pack/Kompres dingin/Cold
34 11403024
Compress
35 21101012 Colposcope
36 21702009 Corong
37 21002010 Cryogenic surgical device
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 1
Dental handpiece and
39 10603003
accessories/Contra angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 4
41 21501022 Doppler 1 Berfungsi 2
42 20603021e Double Ended Applier and Carve 2
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung 2
44 11603076 Dressing Forceps/korentang 4
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 2
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar)
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Electrocauter/Electro
49 21203003
Cauterisasi/Thermal cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit
52 10902043 Fenster klem 6
53 11603082 Forceps Aligator
54 11603083 Forceps Bayonet
55 1801025 Fotometer
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 2
57 11001018 Garpu tala
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL
61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway
62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 4
63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 4
Gunting Bedah Standar, Lengkung,
64 11603085 4
Ujung Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
65 11603089 3 Berfungsi 3
Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
66 11603088 3 Berfungsi 3
Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 2 Berfungsi 3
68 21104020 Gunting episiotomi 4
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung 1 Berfungsi 3
70 21104028 Gunting Jaringan
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj 3
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp 3
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
73 11603098LuTj 3
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp 2
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung 2
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus 1 Berfungsi 2
77 11603091 Gunting Pembalut 1 Berfungsi 2
78 21104027 Gunting Perban 2
79 10903151 Gunting Verband 2 Berfungsi 3
80 10701020h Handle kaca laring
81 20603021f Hatchet
82 10206010 Hemositometer set 2
83 200214 Higro Termometer 2
84 11603102 Hooked probes
85 20902008 Infant radiant warmer
86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP
87 20902052 Infant T piece System
88 20902035 Infusion pump
89 20902018 Inkubator infant 1
90 31105014 IUD Kit 1 Berfungsi 1
91 10603031 Jarum
92 10603032A Jarum K-File (15-40)
93 10603032B Jarum K-File (45-80)
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6
95 10601019 Kaca mulut
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4
97 11104030 Kait dan kuret serumen
98 10403088 Kanula hidung anak 2
99 10403089 Kanula hidung dewasa 2
Kateter penghisap (lendir
100 20805038 1
dewasa+anak)
101 20805039 Kateter umbilikal
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan
102 11106020LG12 3
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa
103 11106020L12 2
Gigi (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi
104 11106020G12 3
1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1
105 11106020GL12
X 2 (Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 4 Berfungsi 2
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
107 11603076L
Straight)
108 11106020a Klem Kecil Bengkok 2
109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 2
110 11106022LB Klem Linen Backhauss
111 11106016 Klem ovum
112 11106017 Klem tali pusat 3
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
114 11106022B
Kunci (Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet
116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)
117 21701033 Kom dilengkapi tutup
118 21701031 Kom Iodine 2
119 21701032 Kom Kapas Steril 2
korentang, lengkung, penjepit alat
120 11603076uk.23
steril, 23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan 1
122 11402026 Kursi roda 1 Berfungsi 1
123 21403019 Lampu infra merah
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1 Berfungsi 1
125 10903020 Lampu periksa Halogen
126 20403095 Laringeal mask airway
127 20403082 Laringoskop
128 20403082anak Laringoskop anak
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus
130 21702038 Lemari Es 1 Berfungsi 1
 Lensa uji coba untuk pemeriksaan
131 11201094
refraksi
132 20603017 Light Curing
133 11201021 Lup binokuler
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri
135 11603062 Magill forcep
136 20903073 Mangkok kecil
137 20903074LR Mangkok untuk larutan
Manual blood cell counting
138 10206003
device/kamar hitung
Meja Mayo / Meja instrumen /
139 10903113 1 Berfungsi 1
Intrumen table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP 1
pemeriksa
141 21702034 Meteran
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang
143 200216 Mikroskop binokuler
144 10903092 Mortil
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula
Natural nonabsorbable silk surgical
146 21603054
suture
147 20403044 Nebulizer 1 Berfungsi 1
148 10903148 Neck Collar, Anak
149 10903149 Neck Collar, Dewasa
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum
151 10903095 Nierbeken 3
152 10403038 Nonrebreathing mask
153 21201039 Opthalmoscope
154 10703014 Otoscope
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
Pemeriksaan gula darah, kolestrol &
157 20101162 1
Asam Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter
160 10605038 Penahan Lidah
161 21105028 Pengait IUD
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 Berfungsi 1
163 10903153 Pengukur lingkar kepala 1 Berfungsi 1
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
165 10603026km
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
166 10603030mkm
(Cryer Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper 1
168 10605039 Penumpat Plastis
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua
170 21701035 Penutup Mata (Okluder)
171 10605030 Periodontal Probe
172 21701039 pinhole
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 2 Berfungsi 2
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 3
175 20903080 Pinset anatomis 2 Berfungsi 2
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm 2 Berfungsi 3
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi
182 20903089 Pinset Chirurgical
183 21201092 Pinset Epilasi
184 10601020 Pinset gigi
185 10903159 Pinset Jaringan Semken
186 10703026 Pinset telinga
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul

Pipetting and diluting system for

189 10102024
clinical use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril
191 11603061PP Pisau Pencukur
192 10903169 Pita Pengukur Lila 1 Berfungsi 1
193 10603024 Polishing Bur
194 10402017 Pressure regulator
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex
197 20403089 Resusitator Anak
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus 2
199 20403081 Resusitator Dewasa
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam
201 10203022 Rotator
202 20903083 Selang karet
203 20403087 Selang oksigen
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit
205 1801044 Shaker
206 11701023k Silinder Korentang Kecil
207 11701023 Silinder Korentang Steril
208 11603054NO3 Skalpel No. 3
209 11603054NO4 Skalpel No. 4
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
213 10605041CKa
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
214 10605041CKi
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
215 10605041THook
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
216 10605041BKiKa
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
217 10605041BKiKi
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik
219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

220 10605041SS
(Type Sickle)
221 11201074 Slit Lamp
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus
223 10605042B Sonde Bengkok
224 10605042Lg Sonde Lengkung
225 10605042L Sonde Lurus
226 10605042M Sonde mulut
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)
229 21101027S Sonde Uterus Sims
230 10902044 Spalk
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer
233 10605035pl Spatula Plastik
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
237 10701015 Spekulum hidung 2
238 11203048 Spekulum Mata
239 11104029 Spekulum Sims
240 11104029b Spekulum Sims Besar
241 11104029k spekulum Sims Kecil
242 11104029s Spekulum Sims Sedang
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
243 20701033P.241 1 Berfungsi 1
Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer
Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d
Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator

249 20603021c
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

250 20603021b
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)
252 20902047 Stetoskop anak
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus
254 20902050 Stetoskop Infant
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa
257 20903042 Stretcher/Brankar
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus;
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
259 1090301312
Logam panjang 11 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
260 1090301311
Logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
261 1090301316
Logam panjang 16,5 cm
262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
263 20902046 Syringe Pump
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
265 10404010m6
Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina
268 21702014 Tally Counter
269 21104025 Tampon tang
Tang Gigi Anterior dan Premolar
270 10603040
Rahang Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah
274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
276 10603041
Kiri
277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas
278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak
Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang
281 10603038
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
282 10603039
Atas
283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak
284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak
285 10601019t Tangkai kaca mulut
 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital
286 20902009
Bed
Tempat Tidur Periksa dan
287 10903162
Perlengkapannya
288 1801051 Tensimeter 3 Berfungsi 2
289 1801053 Termometer
290 20901017 Termometer Anak 1 Berfungsi 1
291 20901020 Termometer Dewasa
292 20901011 Termometer digital
293 20901021 Termometer Infant
294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box)
295 20903056 Tiang infus 3 Berfungsi 2
296 200227 Timbangan analitik 2
297 10901020 Timbangan bayi 2 Berfungsi 2
298 10901006 Timbangan dewasa 1 Berfungsi 3
299 200228 Timbangan digital (gram)
300 21702033 Timbangan kg
301 10901007 Timbangan Pasien
302 21201066 Tonometer Schiotz
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril 1
304 10903144 Torniket / Torniquet
305 10903178 Torniket Karet
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril
307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150

308 21701014b
mm)
309 1801060 Urine analyzer
310 21102025 USG 2D
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox
312 10903155 Vaccine Refrigerator
313 31104007 Vibrator cervical dilators
314 21701012b Waskom Bengkok 1 Berfungsi 2
315 21701012c Waskom Cekung
316 21603074 Water Seal Drainage
317 10102046 Westergren
318 11501050 X-Ray Film Viewer
319 1 Sanitarian kit
320 1901022 Temperature logger
Tambahan Alat
321
dst

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat 14
4 Bidan 23
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 1
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 2
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 4
9 ATLM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas ….
Kabupaten/Kota…. Darul Falah

Nama MUZAKIR,S.Kep
NIP Nip.19710525 199103 1004