PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN NGAMPRAH
KELURAHAN TANIMULYA
Alamat : Jl. Somawinata No. 1 – Bandung Barat Kel. Tanimulya Kec. Ngamprah 40552

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 068/XIII/Kel/2021/Ekbang

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Tanimulya Kecamatan Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUDY PERMADI

No. KTP : 3217101607700012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Bandung, 16 Juli 1970
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kebon Rumput II No. K-46 RT.002/RW.017 Kel. Baros, Kec.
Cimahi Tengah, Kota Cimahi

Berdasarkan Surat Keterangan ini, Nama tersebut di atas adalah benar warga kami yang
bertempat tinggal / berdomisili di alamat:

Puri Cipageran Indah II Blok C15 No.16 RT.004/RW.020, Kel. Tanimulya, Kec.
Ngamprah, Kabupaten Bandung Barat, Jawa Barat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngamprah, 17 November 2023

A/n Lurah Tanimulya

LILI SUHAELI BAKHTIAR S. IP