Gobiemo Bolivarano | Vceprestencia Sacral dl Sociskomo Socal | Fundecin “Gran Mision Hogeros de Verazuoa Y Teron ola Pata? Esta encuesta se crea con la finalidad de respondes a la solicitud, de la oficina de Organizacién del Poder Popular y Comunal (OPPC), la cual solicito una herramienta tecnolégica que les permita recolectar los datos de las familias en las comunidades. Por lo que se realiz6 el sistema de encuesta Hogar por Hogar, que permite generar los indicadores de vulnerabilidad de la comunidad y de esta forma poder impulsar las politicas piiblicas de la fundacién en prode su beneficio y del cumplimiento del plan de patria. econ Cédula: Primer Nombre: ‘Segundo Nombre: ‘Segundo Apellido: Primer Apellido: Sexo: QF OM EstadoCivit: © Casadafo) © Soltera(o) Civorciadato) Qviudalo) © Unién estable de hecho Etnia: Osi Oo De ser si Seleccione su Etnia: OAkawayo OAfnu OaArawak del norte Oarawak del sur = OBari O€fepa OGuajiro Oljodi Okarifia ©Mapoyo OPemén OPiaroa OPuinave OPume = OSaliva OSape Ouruak OWarao Estado: Municipi Direccién exacta: Parroquia: Comuna: Consejo Comuna!: Numero de contacto 2: Numero de contacto 1: (Wit,Veraniela ola Para’ ePosee usted alguna Enfermedad Crénica? = OS! ON As pe ee Yoon De ser si Indique cual O Alzheimer Oantritis OAsma O Cancer O Enfermedad de Crohn OFibrosis quistica © Diabetes CEndometriosis O €pilepsia O Fibromialgia OPresién arterial (© Migrafia © Trastornos del humor ONarcolepsia © Parkinson OEsclerosis multiples O Enfermedad cardiovascular ePosee usted alguna discapacidad? Osi O No De ser si Indique cual OVisual — QaAuditiva ONeurolégica CMusculé esquelético Ovory Habla OMental Psicolégica dEstd inscrita(o) en CONAPDIS? O si O No De ser si ingrese Numero de carnet de Discapacidad La vivienda es: O Propia © Alquilada O Prestada O Cedida O Heredada © De un familiar O Vivienda Indigena Materiales predominantes en vivienda O Bloque, ladrilloo adobe ~~ O Bloque, ladrillo 0 adobe (acabado) (no acabado) O Conereto Madera aserrada laminas de policioruro de vinilo (pve) © Tapia o bahareque frisado C)Tapia obahareque sinfrisar_ — C)Troncos. © Otros (léminas de zinc, cartén, tablas 0 similares) Oadrillo, adobe sin frisar (obra limpia) O Piedra © Palma o similares OQ No tiene paredes exteriores Cantidad de personas que residen en la vivienda éCudntos grupos familiares grupos familiares hacen vida dentro del hogar? ne usted o un miembro de su familia algin tipo de impedimento fisico paracaminar? Osi ONo Tipo de impedimento ‘Oe encuentra en situacién de cama Oe encuentra en sila de ruedas Outiiza mutetas Outiliza andaderaCcobero Bolvarano | Veopresence Seca! del Sooskemo Sood | Fundenin "Gran Mein Hogar a Venenula Vic dala Pata’ Gora usted de Buena Salud? © SiO No éPosee Ud. seguro de hospitalizacién, cirugia y maternidad?© si QNo En el dltimo afto ha requerido atencién médica? © Si OQ No eposee Plan Funerario? Si. ONO ‘Aqué centro de salud asiste cuando requiere atencién medica Osistema de salud publica O Sistema de salud privada De ser publica Especifique O Barrio adentro Ocoi Osri_ © Hospital publico ‘Su vivienda cuenta con los siguientes servicios © agua para el consumo tratada por acueducto OCamin cisterna ‘Agua para el consumo sin tratamiento por acueducto O Sistema de aguas servides, Agua para el consumo tratada por tuberia de pozo, manantial, otro Ofnergia eléctrica agua para el consumo sin tratamiento por tuberia de pozo, manantial, otro. Q)Gas directo O6as comunal Oservicio de internet Oservicio de telefonia fia Orelevision satetital OSistema de transporte publico eer éCusl es su grado de instruccién? O No escolarizada(o) O Primaria completa OPrimaria incompleta © Secundaria completa ‘OSecundaria incompleta © Escuela técnica completa Oscuela técnica incompleta OTéenico superior universitario Titulada(o) Osi No Ouniversitaria(o) Titulada(o) Osi O No Ola realizado estudios de postgrado Titulada(o) Osi ONo OMagister Titulada(o) Osi O.No Odoctorado Titulada(o) O si ONo (Wit,obwena Boliverane | Vceprscenca Seconal del Soaaiame Soc! Sen i Me tee I sigs (i Vonervla Yerional ela Pana’ Usted esté inscrita(o) en el consejo nacional electoral? Osi ONo dEsté afiliada(o) al sistema patria? Osi ONo ePertenece Ud. a un partido politico? Osi ONO ePertenece Ud. a un movimiento social? Osi ONo &Cudl es su condicién laboral? Empleada Si No O Sector piblico © Sector privado O Sector de emprendedores eDesarrolla Ud. alguna actividad productiva? Osi ONo 2&n su actividad productiva participa su nucleo familiar? OsiO No Cantidad éTiene usted un emprendimiento? O SIONo éCuantos empleos genera su emprendimiento? En su emprendimiento productiva participa su nucleo familiar? OSiONo- Usted ha sido beneficiada(o) por alguna misién socialista? Odlogares de la patria O Parto humanizado Olactancia materna (© José Gregorio Hernéndez Oéscolaridad O Alimentacién Otransporte O Barrio nuevo tricolor OVivienda Venezuela O Chamba Juvenil Conoce usted los siguientes instrumentos legales: Ley de la familia, proteccién de la familia, maternidad y paternidad O 510 No Ley de sistemas de cuidados para la vida © siO No Ley organica sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia. © si O No Ley para el fomento y desarrollo de nuevos emprendimientos O sO No (Gti,Gotreo Bodiveriano | Vcopresdense Secon del Socakero Socal | Fundactn “Gran Mision Hogares Vorazvela Terror! ela Pana’ Tiene Hijas(os) OSi QNo Cantidad Cedulado Osi ONo Cedula: Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: ‘Segundo Apellido: Edad: eEstudia? © Si Q\No Grado de instruccién © No escolarizada(o) O Primaria completa O Secundaria completa OSecundaria incompleta O Escuela Técnica completa O Escuela Técnica incompleta O Técnico superior universitario O Universitaria (0) O Ha realizado estudios de postgrado O Magister © Doctorado ePosee alguna Enfermedad Crénica? © Si No éPosee alguna discapacidad? OSi ONo