De acordo com o Decreto 3.298/1999 e com a Instrugdo LAUDO CARACTERIZADOR DE DEFICIENCIA ‘de 15/08/2012, observados os Lei 12764/12, Lel13146/2015. Normativa SIT/ MTE n.* dispositivos da Convengdo sobre os Direitos das Pessoas com deficiéne! Nome: SAN Ce Sy RODRIGUES CPF: OSB 939.543 52 CID: DAcidente de trabalho X} Congénita 0 Adquirida em Origem da doficiéncia: pés operatério ClAcidente comum 1 Doenga Descricdo detalhada das alteracées fisicas (anatémicas ¢ funcionais), sensoriais, intelectuais Pere of WORD CE SI URMAD CUPSAMUCS SUsssss ERE ERI ON SBSVERED Of WSF OMIA BSS Duh AD PSAAAICS revi Duiturs A MARGIE @ mentais: poS. DNSVSL Ov Descriggo das limitagoes funcionais para atividades da vida didria e social e dos apoios ne Hs en Curstmure SOASe of RRA ON PLANS UEA AA ON OS OSES cessarios: DAs a POL (SRE PROLONSA szegh eu rn ND See ae =" [HA- Deficiéncia Fisica - alteragao completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo _humano, acarretando o comprometimento da fungao_fisica, apresentando-se sob a forma de _paraplegi Paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, trplegla, _triparesia, _hemiplegi hemiparesia, ostomia, amputagéo ou auséncia de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congénita ou adquirida, nanismo (altura: |, outras (especificar). 1 Il Deficiéneia Auditiva - perda bilateral, parcial ou total, de 41 decibéis (4B) ou mais, aferida por audiograma nas frequéncias de 500HZ, 1.000HZ, 2.000Hz e 3.000Hz ‘Obs: Anexar audiograma 1D Wl a- Visio Monocular- conforme parecer CONJURIMTE ‘444/11: ceguelra, na qual a acuidade visual com a melhor correcdo dptica é igual ou menor que 0,05 (20/400) em um lho (ou cegueira declarada por oftalmologista). © IV- Deficiéncia Intelectual- funcionamento intelectual significativamente inferior a média, com manifesta¢éo antes dos 18 anos e limitagdes associadas a duas ou mais habildades adeptatvas, tas como: a) Comunicagao: ib) Culdado pessoal; Oc)- Habilidades sociais; Dd)- Uillizagdo de recursos da comunidade; De)- Satide e soguranca: Of)- Habilidades académicas; Og)-Lazer; Dh)- Trabalho. Idade de Ini Obs: Anexar laudo do especialista. Oi Il Deficiéncia Visual (_) cegueira - acuidade visual < 0,05 (20/400) no melhor ‘lho, com a melhor corregao dptica; (( ) baixa viséo - acuidade visual entre 0,3 (20/60) e 0,05 (20/400) no melhor olho, com a melhor correc éptica; ()) somatéria da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60°. : Anexar laudo oftalmol6ai ‘Snellen para avaliar aculdade visual r tabela nela Mental ~ Psicossocial ~ conforme ‘Conveneao ONU ~ Esquizofrenia, outros transtomos psicbticos, outras limitagbes psicossocials. Informar se ha ‘outras doengas associadas e data de inicio de manifestacao da doenga (assinalar também as limitagoes para habllidades adaptativas no quadro acima). Obs: Anexar laudo do_ ‘especialista, CW b- Deficiéncia Mental — Lei 12764/2012 - Espectro Autista Obs: Anexar laudo do especialista. 1D V-Deficiéneia Maltipla - associagao de duas ou mais deficiéncias. (Assinalar cada uma acima) ‘Conclusdo: A pessoa est enquadrada nas definigdes dos artigos 3° e 4° do Decreto n° 3,298/1999, com alteragdes do Dec. 5296/2004, Lei 12764/2012, de acordo com dispositivos da Convengao sobre os Pessoas com Deficiéncia promulgada pelo Decreto n°, 6.949/2009 e recomendagées da IN 98/SIT/2012 jos das ‘Assinatura e carimbo do Profissional de nivel superior di Estou cliente de que estou sendo enquadrado na cota de pessoas com deficiéncialreabilitados da empresa Autorizo a apresentagao deste Laudo e exames ao Ministério do Trabalho e Emprego. ja drea da saide/Especialidade ‘ itu rraumatologte sos reer a56a_| De Data: asfin/eou ‘Assinatura do avaliado: