Self-Reporting Questionnaire (sRQ-29) Se FhLULhULmLmhLmLmrmLL Tonggat: 2470+ ~ 2023 Umur + 1 Telepon: stoner: AStieatow MLR gy Diagnosa: SENET AIA — Parangd Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi, Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu berlaku bagi Anda dan Anda mengalami masalah Yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, berilah tanda pada kolom Y. Sebaliknya, Apabila Anda ‘™menganggap pertanyaan itu tidak berlaku bagi Anda dan Anda tidak mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, berilah tanda pada kolom T.. Kami tegaskan bahwa, Jawaban Anda bersifat rahasia, dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda, Program Studi Keperawatan ITSK RS dr. Soepracen Malang @i PERTANYAAN VL 1, __| Apakah Anda sering menderita sakit kepala? c 2 | Apakah Anda kehilangan nafsu makan? ia 3_| Apakah tidur Anda tidak lelap? Lr] 4 Apakah Anda mudah menjadi takut? rd | } 5 ‘Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatir? £. | 6 | Apakah tangan Anda gemetar? | 7__ | Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? T | 8 ‘Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? i! j 9-_| Apakah Anda merasa tidak bahagia? yi. 10 ‘| Apakah Anda lebih sering menangis? ia 11 | Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? T 12 | Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? 1 [13 | Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalal? Y 14 | Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? yi 15 | Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? Y. 16 | Apakah Anda merasa tidak betharga? = yj: 17 | Apakah Anda mempunyai pikiran untuk menga Tv CIB | Apakah Anda merasalelah sepanjang waltu? a 19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut? 7 20 _| Apakah Anda mudab lelah? = 7 21__| Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan narkoba? in 22 ‘Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu? T | 23 | Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran |__| anda? iT 24 | Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang T orang lain tidak dapat mendengar? 25] Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali 7 kejadian bencana itu? 26 | Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang T mengingatkan Anda akan bencana tersebut? 27 | Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang? Y 28 | Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang ny bencana itu? | 29 | Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda? Y Program Studi Keperawatan ITSK RS. ‘dr. Soepracen MalangInterpretasi: a. Item Nomor 1-20 merupakan pengkajian neurosis/indikasi kecemasan, apabila ditemukan lebih dari atau sama dengan 7 jawaban YA maka, Klien di indikasikan memiliki gejala neurosis/kecemasan Apablia item no 21 di jawab YA mengindikasikan adanya penggunaan zat psikoaktif/NAPZA Satu jawaban YA dari no. 22-24 (gejala psikotik) mengindikasikan adanya masalah serius dan perlu penanganan lebih lanjut ‘Satu jawaban YA dari no. 25-29 mengindikasikan adanya gejal-gejala PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) .-- erew 2¢ de. Soepraoen Malang