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    4. VILADOT Bases funcionales de las ortesis y protesis de la extremidad superior 1 La postura bipodal, caracteristica de la especie hu- ‘mana, trae como consecuencia quella funcién de las ex- tremidades superiores y de las inferiores sea distinta. Al y Fg. existen diferencias entre las superficies sensitiva y mo- toradeambas extremidades. Asi, esmas extensa eldrea sensitiva del pie que la de la mano. Inversamente, luestras piernas y nuestros pies estén preparados para la carga. Gracias a ellos, se vence le accién de la lo se debe aque la sensibilidad propio: gravedad y nos mantenemos en la postura erecta. Por _ceptiva del pie es la base del servomecanismo antigravi Su parte, toda la compleja morfologia dela mano tiene _tatorio que nos permite permanecer derechos, mien- como finalidad la prensién, pera ésta debe ser conside- enntick lio. que el mecénico, ya que El logenia y la ontogenia nos ayudan ala compren- resto de la extremided superior tiene por unica misién _sién de estos conceptos. Recordemos la clésica ley de llevar la mano a un determinado punto paraque, desde Haeckel: la ontogenia, desarrollo del individuo, es un alli, pueda realizar sus funciones de busqueda de ali compendio de la evolucién de la especie, mentos, defensa, sexualidad, etc. Esta division de funciones s6lo ha sido posible gracias alaposicién bipodal, que permitiéliberarlamanodela _‘iilogenia carga, Al ocuparse ésta de la prensin disminuyé el de- sarrollo de las mandibulas, aumenté el del cerebro y, Enlosprimitivos peces encontramos ya un plieguela- fon ello, fa inteligencia y el lenguaje, que hacen del _teral a derecha e izquierda, desde las branquias hasta el hombre el «rey de la creacién», ano, en cuyo interior los misculos empiezan a crecer. “2 importancia funcional de las diversas partes de Ms adelante, la porcion media de cada pliegue quedo mastto aparato locomotor se manifesta en el ho- _deprimida y los dos extremos se hicieron mas pronun- lnculo, ue representa en el cértex cerebrallasdiver- _ciedios, con lo que quedé establecido que, en el futuro, s25éreas del cuerpo. todos los animales tendrian dos aletas pectorales, que daran origen alos brazosy las manos, ydos posteriores, origen de las piernas y los pies (fig. 1.2). Estas primitivas aletas representan més directamente 15 A. Viladot Cortex / sensitivo Arcasdeledriexce Figura 1-1 cextremidades que noa la ala porcién distal de nuestras mente La proximal. Dicho de otra forma, filogenéticas fnano precede al brazo, y el pic ala piema (fig. 1.2). En el desarrollo desde los peces hasta el hombre, la aleta multirradiada de los peces quedé reducida al ipo pentadactilico que caracteriza al ser humano. En esta tendencia a los cinco radios, que persiste a través de toda la evolucién, aparecieron amplias variaciones que van desde la transformacién de las extremidades ante- riores en alas en las aves, con ‘miiltiples radios, hasta el caso de los ungulados, grandes corredores, en que las ‘cuatro extremidades: sélo tenian un radio. Durente los cambios geolécicos ocurridos hace ™ cchos millones de attos, disminuyd en el globo terréaue? el espacio ocupado por los océanos, ¥ ‘muchos peces Sicembieron, S6lo unos pocos pudieron ir transfor” avendo su sistema respiratorio adapténdoto al medio te~ rat, al misma tiempo que lasaletasies ayudeban ala Aeambulactén. El cuerpo permanecta pegedo al suelo. Este estado persistié también en los reptiles, todavia in- capaces de vencer la gravedad (fig. 1.2). Es neceserio llegar a los cuadripedos para que, Por primera ver, un animal pudiera levantar su cuerpo del Melo, Las cuatro extremidades servian para ol sostén- En ocasiones, las extremidades anteriores podian em- plearse para la defensa o el alaque, y entonces [0s 72° Fioede le mano se mantenten como enlagarradelosfe- Iinos, Pero los animales preparedos para la carrera, los 16° eccbraleorrespendentes alasdiversas zonas motoras y sensiivas del aparato fueron perdiendo los radios 10 formados por sélo un radio jalizados en el apoyo y en la ungulados y digitigrados, hasta tener el pie o la man ‘odos, mas fuertes y especl marcha. este cambio de posi inacion en la extremidad superior, movimiento de supi joy mirando hacia de forma que el codo quedé en flexi strée, yuna pronacién ena extremidad inferior, de for- 2a que la rodila qued6 en flexién y mirando hacia de- Toate, Esta nueva disposici6n de los miembros per Rersinuis los movimlentos ondulantes del cuerpo, obit gados en los peces y en los reptiles para ladeambula- See es curios también recordar cémo la longitud del fronco entre ambas extremidades es tanto més pecs” fia cuanto més altas sean estas ltimas. \Unhecho fundamental enla evolucibneslaaparicion dela locomocién bipodal, que se manifesta mas de une Vezalolargo della, Yaenlos dinosaurs, las extrem Gades posteriores, junto con la cola, adquirierelt 2 ‘gran desarrollo. En cuantoalasaves, yahemos hablado Sela especializacion de sus extremidades anteriores ® as alas, mientras que las extremidades posterioresque- tes as idas ol apoyo. Este imo fenbmeno tambien fo encontramos en los eanguros y en [os osos, pero 16 torrets low primates cuando se perfeccionala marcha AVE Tf = HOMBRE Figura 1.2, Filogenta delas extremldedes. Obsérvese c6mo la a bipodal condiciona la cspecilescén dal 1 Petior bro su Estes junsionsies Figura 1.3. Enel miembro inferior (A), 1a zona ecupade por el terse (biEngule de apoye) es mucho més extensa que edes (tigngulo de movimiento), mientres que en el > superior (B) embes on équivelentes y sirven pera ls leeds extremidades posteriores. Estacomporta- jones en la pelvis, que el eje de los miem- ore fe ores sea més o menos vertical yque, alasumir vertical, el hamero y la escépula se inclinen hacia abajo. A pesar de ello, se conserva todavia una ‘nica curvetura vertebral y, en'estado.de reposo, se apoyan sobre las extremidades anteriores o permane- cen sentados. La vida arboricola de los primates provocé en ambas extremidades la necesidad de desarrollar la funcién de prensién. Estohize que, tanto enlas manoscomo enlos pies, elprimerradio-con el pulgar-se colocara en opo- ‘onal resto de los dedos, lo que dio origen a la mano primitiva. Mase El hombre es eltinico ser que hebitualmente se halla en pie, aun en reposo. Ello condiciona un mayor desa- rrollo de las extremidades inferiores y un cambio funda- mental en la forma del pie: aumenta la importancia del tarso y los metatarsos y disminuye la de los dedos (ig. 1.3). El primer radio y el pulgar se hacen practicamente paralelos al segundo. Inversamente, en la mano, au- W A Figura 1.4, Evoluctinde Ins extretnidades: parfodo embrlonario y fetal, A. Cuatro semanas. B, Diaz sernanns, C, Ocho meses, 1 ’ menta la funcién de prensién y se enriquece la capach dad de movimiento, de forma que cada uno de los dedos tiene mouilidad independiente, Elcarpo y el metacarpo no shiven para el apoyo, y la superficle destinada a los dedos es mucho mds amplia (fig. 1.3). En conjunto, la mano hace un abrazamiento esférico que le perrnite muy diversas formas de prenslén, seqim el grosor, peso ydureza del objeto que tenga que aprehender. Evolucién ontomorfogenética de las extremidades Ampliamos con este concepto el. ‘estuclio del desarro- Ilo del individuo, no solamente en el perfodo prenatal sino tamblén hasta llegar a la forma adulta, Elser huma- no nace indefenso ¢ Inmaduro, hecho especialmente notable en el aparato locomotor, Después del nacl mlento, y hasta la madurez ésea, el cuerpo humano s- gue evolucionando. Porello, es importante quel espe- clalista sepa distingulr lo que son meras fases evolutivas, oalteraciones de las mismas, de las auténticas ‘deforml- dades. Como describen en el volumen 2 de esta obra Ruano ycols., el aparato locomotor se origina en el mesoblas- to, Esle, a través de complejos procesos bloquimicos y morfogenéticos, forma la cresta ectodérmica apical, que ericlerrauneje central mesenquimatoso. Alrededor de la quinta semana de gestacién aparecen los esboz0s de la manoy del pie, més adelante el antebrazo y, hacia la octava semana, se halla formado todo el primitivo 18 mlembro (fig. 1.4), La diferenctacion de érganosy tej 7 'V doscomlenza por la ralzy se extionde hactala parte dis yy tal, Las formaclones del i bro superlor aparecen tuna semana antes que las del Inferlor, ‘Ambas extremidades tlenen al principlo la superficie) | rdlension mirando hacia afwera; la rodillay el code, So saparan del eje del cuerpo, Ms adelante, cada | mlembro realiza un movimiento rolatorlo en sentide ine +) ‘verso, de tal forma que la roalila y el plano de extension, del nlembro inferlor pronan, quedan mirando haciade- nte, mientras que el codo y el plano de extension del inlembro superior miran hack atrés, enun movimiento de suplnacion (lig. 1.4) : Enlatabla 1, podemos observar la homologia de las diferentes partes del mlembro inferlor y del mlembro superior, Lo mésilustratlvo dela diversidad funcionalde ambos miembros qulzé sea observar como elhuesomas pequeito de la mano, el plsiforme, es el homélogo del «| ms grande del ple, el caleéneo, Enel feto, mlentras la mano va desarrollando sus ra- dios y va aumentando la oposicién del pulgar, el plese * coloca en dngulo recto con respecto al eje de la pierna y gira en un movimiento de pronacién. El arco interno, que estaba mas elevado que el externo, secoloca almis- mo nivel, , Del nacimlentoa la edad adulta, se va modificando la relacién entre los diversos segmentos corporales: Jas extremidades Inferiores se van haclendo cada vez mas Jargas mientras disminuye la longitud relativa del tronco {fig. 1.5). A los tres 0 cuatro afios, es normal una clerta anteposicidn de las caderas, que obliga al nifio acami- Tabla 1.4. MIEMBRO INFERIOR ee TE Olécranon: * Rétula Escafoides Escafoides ‘Semilunar y piramidal Astrdgalo y os trigonum Plsiforme Calcanco: Trapecio 1 cuna Trapezoides 2. cura ‘Hueso grande 3." cuna Ganchoso Cuboides Falanges mano Falanges pie a 4meses 3-4afios Figura 1.5. Evolucién de las extremidades: desde el nacimiento hasta la madurez ésea, ’ jar eh fotacion interna, y un gen varus quealoscuato 0 alos se transfor valgus, para quedar en la Posicién definitiva alrededor de los ocho aitos (lig. 1.5). * Desde el punto de vista de la motilidad, el nacimiento no tlene un significado especial (Le Bouich). El recién nacido presenta movimientos incoordinados de arigen subcoriical. La aparicién de los estimulos externos, que le Hagan a través de los érganos sensitivos, es lo que le haré madurar con rapidez.desarrollando las estructuras del cuerpo. Hasta los tres meses se observan contracciones musculares globales y también una actividad segmenta- ria bilateral yasimétrica, Aparecen los reflejos tendino- 508 primitives y el Babinski todavia se halla invertido. Existe una adaptacién del tono muscular, que empieza a modelar la postura del niiio, y la tendencia al endere- zamiento estatico. Es caracteristico que, antes de cami- 5-7afios 10-12 afios Figura 1. 20 A. Viladot nar, aparezca el reflejo de la marcha de A. Thomas, es decir, que colocado el nifio en posicién vertical, las pier- has empiezan a hacer los movimientos del caminer. La marcha aparece, pues, antes que el estar en pie. Hacia los cuatro meses el niiio puede colocarse en extensién, y de seis a ocho meses se sienta. Alrededor de los nueve meses camina a gatas (fig. 1.5), mientras ‘que en la mano empieza la coordinacién y se perfeccio- na la prensién, Alrededor del arto aparece la estacién bipodal inde- pendiente y empieza la marcha sin ninguna ayuda. La sincronia entre brazo y pierna no se consigue hasta el fin del segundo afio, y aun asf todavia han de pasar va~ rios meses para que la marcha adquiera la agilided del adulto. Tiene especial interés la evolucién del reflejo de prensién que, segtin Halvertson y Couperick, pasaria por varias etapas: 1. Localizacién del objeto visual, unida ala idea de la aprehensién del mismo. Seria el momento interme- dioentre el grasping reflex del fetoyla funcién cortical. 2. Sevan perfeccionando, almismo tiempo, el mo- vimiento global dela extremidad superior de aproximar la mano y la toma del objeto. 3. Correlativamente al desarrollo dela inteligencia, alrededor delafo, a prension tiene ya una cierta fina lidad: beber, coger la cuchara, pequefios juegos, etc. Desde el punto de vista psicolégico es fundamental la organizacién de la imagen corporal. En un principio es una experiencia personal del propio aparato locomo- tor. A los seis anos, esta imagen no sdlo esestética sino también de postura y movimiento. A los slete-doce afios, momento clave para la formacién del esquema corporal, se compene por las informaciones propio- ceptivas que le llegan al sujeto de todo su organismo, tanto desde un punto de vista estatico ~postura~, como dindmico -movimiento y coordinacién-. A partir dela pubertad no hay que olvidar el aspecto estético: una mano lo mas parecida posible a lo normal hace que ‘ten- gamos una imagen bella de nuestro propio cuerpo. El movimiento no es Independiente del medio am- biente, pues su finalidad es adaptarse al ecosistema sin alterar el medio interno del organismo, Se trata de un mecanismo cibemético en feed back que permite una respuesta motora adecuada a los ‘estimulos sensitivos externos 0 los propioceptivos. Esto es especialmente importante en la mano, y, por esta raz6n, las nodernas protesis tienden a suplir, no sélo la motricidad, sino también la sensibilidad. s (fig. 1.6): ‘se colocara de forma que el brazo se dirija unos esto se consigue en parte : colo: abduccién,

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