SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/ PKM/ II /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. H. Syarif Efendi, S. Kep.M.Mkes
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31 Desember 1968
NIP : 19681231 198903 1 095
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat :

1. Betanggung jawab atas kebenaran Ijazah tenaga honorer tersebut yang disampaikan
kepada DinasPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu sudah sesuai dengan
yang Aslinya.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, 202
Yang Membuat Pernyataan
Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota

Ns. H.Syarif Efendi, S.Kep.M.MKes

Pembina TK.I/ IV b
NIP. 19681231 198903 1 095
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ PKM/ II /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mulyadin, S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Sila-Bima, 17 Agustus 1984
NIP : 19840817 201001 1 035
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Sekretaris UPTD Puskesmas Dompu Kota
Instansi/Unit Kerja : Puskesmas Dompu Kota

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Kota
Alamat :

3. Betanggung jawab atas kebenaran Ijazah tenaga honorer tersebut yang disampaikan
kepada DinasPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu sesuai dengan yang
Aslinya.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen tang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, 202
Yang membuat pernyataan,
A/n Kepala UPTD Puskesmas

Mulyadin, S.Kep
Nip.19840817 201001 1 035