i eer eee Sree Nama 7No. RM : NIK : Wis FORMULIR DETEKSIDINICovID-19 | Tenggaltanir : (7 apy avy. No. Telepon Alamat i. OUTS ca y Uingkari NOMOR pada Koiom yang sesual Digunakan untuk pasien gangguan pemafasan. Petugas Jaga jarak 1 meter dan pasion menggunakan asker. A. GEJALA Demam akut ( 36°C iwayat demam dan batuk 1. 2 Tesapt iw pi tna aut bask reagan = Coryea pl dung trsumbat or ak nates oi aksia/ mual/ muntah [—) diare HS eee a e030) anor Cinyabia ityeritengpocokan_E}penurunan kesadaran 3. }15PA Baral Proumonia Borat 4. | Co Seale akut anosmia (hiangnya Kemampuan Indra pencluman) [51 Gejala agousia (htangnya kemampuan perasa) B. KRITERIA EPIDEMIOLOGIS 1. Apakah pada 14 har terakhir sebelum timbul gejala memiliki wayat tinggal aiau bekerja di tempat berisiko tinggi penularan, atau 2. Apokeh pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memilki rtwayat tinggal aiau bepergian di negaralwilayah Indonesia yang ‘melaporkan transmis! lokal, atau — 3. Apakah pada 14 hari terakhir timbul gejala bekerja di fasiltas polayanan Kesehatan balk molakukan pelayanan ‘medis, dan non medis, serta' Yang melaksanakan kegiatan investigasi, pemantauan kasus dan kontak, atau 4, ‘Apakah pada 14 her terakhir sebelum timbul gejala memilki wayat Kontak dengan kasus konfirmasi/ probable Covid-19, C. DEFINISI OPERASIONAL 4. Kasus Suspek ‘Seseoreng yang merit salah satu dar kriteria bork: ®. Orang dengan infeks! Saluran Pernapasan Aut (ISPA) dan pada 14 har trathir sebelum timbulgejata momiiki rwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah Indonesia yang metaporkan transmisi lokal . Orang dengan sala satu gejelatanda ISPA dan pada 14 han teraknir Sebelum tou! gojla memiik wayat Kontak dengan kasus konfirmasi/probable Covid-19 ‘&. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran Kins yang meyakinkan 2. Kasus Probable Kasus susek dengan ISPA bera/ARDSY meninggal dengan gambaran Kins yang meyakinkan Covid-19 dan belum ada hasi Pemerksaanlaboratorium RT-PCR. 3. Kasus Konfmasi ‘Seseorang yang dinyatakan posi Terinfeksi vinss Covid-19 yang dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium RT-PCR, dibagi ae a. Kasus konfirmasi dengan gojala (simptomatik) '._Kasus konfirmasi anpa gejala (asimptomatix) 4. Kontak Erat ‘Orang yang memiltirwayat Kontak dengan kasus probable atau konfirmasi Covid-19. Riwayat kontak yang dimaksud antara lain : . 1. Kontak tatap muka/ berdekatan dengan kasus probable atau kasus konfimmasi dalam radius 1 meter dan dalam jangka ‘waktu 15 menit atau lebih. . 'b. Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable atau konfirmasi (seperti bersalaman, berpegangan tangan, dan lainain). Orang yang memberkan perawalanlangsung terhadep kasus probable lau Konfimas!tanpa menggunakan APD yang sesual standar. 4 1. Situasilainnya yang mengindikasikan oleh tim penyelidikan epldemiologl setempat (penjelasan sebageimana tertampit). D. KESIMPULAN (kasus Suspek Cikasus Probable Cikasus Konfirmast Cikontak rat Pelambang, ‘Tanda Tangan day Nama Petuges Skrining