PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SUKOREJO
DESA GANDUKEPUH
Jalan Raya Nomor 64
GANDUKEPUH
Kode Pos : 63453
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/033/405.30.15.15/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gandukepuh Kecamatan Sukorejo Kabupaten
Ponorogo. Menerangkan Bahwa :

Nama : JARMIATI
No. KTP : 3502154807650001
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 08 Juli 1985
Alamat : Dukuh Ngujung RT 01/RW 02 Desa Gandukepuh
Keterangan : yang bersangkutan benar – benar penduduk Desa yang
tinggal di alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini dibuat untuk pengurusan Ijin Pasang Listrik Area Persawahan di Segobah
Kulon Dukuh Ngujung Desa Gandukepuh Pada Kantor PLN Cabang Ponorogo.

Demikian Surat keterangan kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada tekanan/paksaan dari
pihak manapun, apabila surat keterangan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku.

Gandukepuh, 14 Oktober 2023

Kepala Desa Gandukepuh

SUROSO