SKRINING LANSIA SEDERHANA (SKILAS)
Kondisi Prioritas Terkait
Penurunan Kapasitas
Intrinsik
Penurunan Kognitif
Keterbatasan mobilisasi
Malnutrisi
Gangguan Penglihatan
Gangguan Pendengaran
Gejala Depresi
Keterangan : Jika ada salah satu kotak di kolom hasil diberikan tanda centang, RUJUK PUSKESMAS
Hasil
Pertanyaan (berikan tanda centang sesuai
hasil pemeriksaan)
1. Mengingat tiga kata: bunga, pintu, nasi (sebagai contoh)
2. Orientasi terhadap waktu dan tempat: ☐Salah pada salah satu pertanyaan
a. Tanggal berapa sekarang? ☐Tidak dapat mengulang ketiga kata
b. Dimana Anda berada sekarang (rumah, klinik, dsb.)?
3. Ulangi ketiga kata tadi
Tes berdiri dari kursi: Berdiri dari kursi lima kali tanpa menggunakan tangan.
Apakah orang tersebut dapat berdiri di kursi sebanyak 5 kali dalam 14 detik? ☐Tidak
1. Apakah berat badan Anda berkurang >3 kg dalam 3 bulan terakhir atau ☐Ya
pakaian menjadi lebih longgar?
2. Apakah Anda hilang nafsu makan Atau mengalami kesulitan makan (misal ☐Ya
batuk atau tersedak saat makan, menggunakan selang makan/sonde)?
3. Apakah ukuran lingkar lengan atas (LiLA) <21 cm?
☐Ya
1. Apakah Anda mengalami masalah pada mata: kesulitan melihat jauh, ☐Ya
membaca, penyakit mata, atau sedang dalam pengobatan medis (diabetes, Jika tidak, lakukan tes MELIHAT
tekanan darah tinggi)? Jika tidak, lakukan TES MELIHAT
2. TES MELIHAT : Apakah jawaban hitung jari benar dalam 3 kali berturut turut? Hasil TES MELIHAT
☐Tidak, kemungkinan ada gangguan
penglihatan berat hingga buta
Mendengar bisikan saat TES BISIK ☐Tidak
☐Jika tidak dapat dilakukan Tes
Bisik, rujuk Puskesmas
Selama dua minggu terakhir, apakah Anda merasa terganggu oleh:
• Perasaan sedih, tertekan, atau putus asa ☐Ya
• Sedikit minat atau kesenangan dalam melakukan sesuatu ☐Ya
 PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN
INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

Tanggal : ……………………
Nama : …………………… Umur/Jenis Kelamin :......... Tahun .......
NO FUNGSI
1 Mengendalikan rangsang
Buang Air Besar (BAB)
2 Mengendalikan rangsang
Buang Air Kecil (BAK)
3 Membersihkan diri
(mencuci wajah, menyikat
Rambut, mencukur kumis,
sikat gigi)
4 Penggunaan WC (keluar
masuk WC, melepas/memakai
celana, cebok, menyiram)
5 Makan minum (jika makan
harus berupa potongan,
dianggap dibantu)
6 Bergerak dari kursi roda
ke tempat tidur dan sebaliknya
(termasuk duduk di tempat
tidur)
7 Berjalan di tempat rata
(atau jika tidak bisa
berjalan, menjalankan
kursi roda)
8 Berpakaian (termasuk
memasang tali sepatu,
Mengencangkan sabuk)
9 Naik turun tangga
10 Mandi
Skor Total
SKOR KETERANGAN HASIL
0 Tidak terkendali/tak teratur
(perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali
(1 x / minggu)
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali
(hanya 1 x / 24 jam)
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa
Kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri
Beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis:
memengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

Skor Penilaian ADL dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi:

20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5–8 : Ketergantungan berat (C)
0- 4 : Ketergantungan total (C)
Cara pelaksanaan skrining lansia sederhana:
Mobilitas
TES BERDIRI DARI KURSI
Petunjuk:
Tanyakan “Apakah Anda pikir akan aman bagi Anda untuk mencoba berdiri dari kursi lima kali
tanpa menggunakan lengan Anda?” (contohkan gerakan kepada orang tersebut).
Jika YA, minta untuk:
• Duduk di tengah kursi
• Silangkan dan letakkan tangan mereka di atas dada
• Naik ke posisi berdiri sempurna dan kemudian duduk
lagi
• Ulangi lima kali secepat mungkin tanpa berhenti
duduk di tengah kursi
Hitung waktu yang dibutuhkan – penilaian lebih lanjut
diperlukan jika seseorang tidak dapat berdiri lima kali
dalam waktu 14 detik

Penglihatan
TES MELIHAT
1. Jalan 20 langkah = 6 meter
2. Posisi orang yang akan diperiksa dengan pemeriksa berhadapan
3. Langkah kaki biasa normal orang dewasa, tidak berlari atau melompat saat melangkah
4. Pemeriksaan dilakukan pada tempat yang tidak gelap (tempat terang
5. atau dengan pencahayaan yang bagus)
6. Baik pemeriksa maupun yang akan diperiksa tidak boleh berada pada sorotan lampu
(agar tidak kesulitan dalam melihat)

Mengambil jarak dengan berjalan 20

langkah normal orang dewasa dari
orang yang akan diperiksa.

1. Jari pemeriksa dan mata yang diperiksa harus sejajar, tidak boleh lebih tinggi atau lebih
rendah
2. Mata diperiksa secara bergantian dengan menutup salah satu mata yang tidak diperiksa
3. Mata ditutup harus dengan telapak tangan (agar tidak mengintip dari sela jari tangan) dan
tidak boleh menekan bola mata
4. Jari tangan pemeriksa saat melakukan pemeriksaan hitung jari tidak boleh berurutan
 Lakukan hitung jari mulai dari mata
kanan, mata kiri ditutup dengan
telapak tangan, kemudian lanjutkan
pemeriksaan yang sama pada mata
kiri.

Hitung jawaban 3 kali benar secara

berturut-turut pada masing-masing
mata. Apabila kurang dari 3, maka
terdapat gangguan penglihatan.

o Pemeriksaan dilakukan pada masing-

masing mata
o Dikatakan tidak ada gangguan
penglihatan jika benar dalam hitung jari 3
kali berturut-turut
o Jika dalam pemeriksaan 3 kali hitung jari
tersebut salah maka dicurigai mempunyai
gangguan penglihatan

Gangguan Pendengaran
TES BISIK
Tes bisik adalah alat skrining yang dapat membantu untuk menentukan apakah seseorang
memiliki pendengaran normal atau membutuhkan audiometri diagnostic.
• Berdiri di belakang dengan jarak sekitar satu lengan, menghadap ke satu sisi orang yang
diperiksa. Pemeriksaan dilakukan di ruang kedap suara.
• Minta orang yang diperiksa/asisten untuk menutup telinga sebelah (yang tidak tidak
diperiksa) dengan melakukan masking pada tragus (tonjolan di depan telinga yang
menutupi sebagian lubang telinga).
• Buang nafas dan perlahan bisikkan empat kata. Gunakan kata umum, yang tidak
berhubungan. Kata-kata sebaiknya familiar oleh orang yang diperiksa, seperti “ikan, api,
taman, sepeda).
• Minta orang yang diperiksa untuk mengulang kata-kata Anda. Kata-kata Anda harus
diucapkan satu per satu, dan tunggu jawaban masing-masing pada satu waktu. Jika
mengulangi lebih dari tiga kata dan Anda yakin bahwa dia dapat mendengar dengan jelas,
maka orang tersebut kemungkinan memiliki pendengaran normal di telinga ini.
• Pindah ke posisi sebelahnya dan uji telinga di sisi tersebut. Gunakan kata-kata yang
berbeda