Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0015562 - SRI ENDANG RAHAYU, AMD.KEB

No Kunjungan: B00155621023P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 07/10/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002790830147 Umur : 23 tahun 11 bulan 25

NIK : 1808144710990002 Tanggal Pelayanan : 01/10/2023

Nama : RIKA RAHAYU Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TANJUNG DALAM 1/1

Nomor HP : 081271804374

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RIKA RAHAYU

No telp yang dapat dihubungi:

10/10/2023 10:48:29